互动科普

艾滋病在注射毒品者之间的流行日益严重。只要政府更果断地实施有效的预防计划，这种流行是可以控制的。

瘾君子们在共同使用注射针或注射器时产生的微量血液传输极容易传播疾病。再没有什么现象比艾滋病的致病因子——人免疫缺损病毒(HIV)的迅速传播能更令人悲痛地说明这一事实了。已经有50多个国家提供了有关在注射违禁毒品中发生HIV感染的资料。另外还有30个国家报导了注射违禁毒品的情况：其结果是,在这些国家里有些人群就处在接触和传播艾滋病病毒的高度危险之中。HIV一旦在这群人里站住脚，通常就会通过性接触和妊娠侵入整个社会。

没有确切的数字可以说明全世界究竞有多少这类瘾君子。最恰当的估计大约是500万。但是，在美国有确切的数字可以说明这群人中有多少人受到了艾滋病的毒害：全部艾滋病病例中约有三分之一，即大约113000人是因注射非法毒品而致病的。尽管缺少确切的数字，HIV在这类瘾君子中的蔓延现象也已经在国际上明显地成为医学的一大灾难。公共卫生机构作出的最保守的估计已经预见到在许多国家里注射非法毒品的人愈来愈多，因此用这种方法吸毒的人中HIV的传播现象也愈来愈严重了。

值得庆幸的是，在北美、欧洲和澳大利亚进行的某些保健工作证明艾滋病在注射毒品者中的流行实际上是可以被抑制的。但是缺少政策上的保证往往使这些有价值的观点陷于空谈。许多卫生机构不是在制定可能有效地减少HIV传播的各种政策，而是要想方设法地去消除围绕着毒品使用问题的各种争论。

我们希望这些机构在了解了具有指导意义的全面计划而令人鼓舞之后，也许会加强有关对待艾滋病流行方面的政策。本文将评述应在艾滋病在毒品注射者以及他们的性伙伴和孩子们中流行失控之前广泛地研究和制定的系列政策。(常用的“静脉内注射毒品者”一词所指只是往静脉或动脉内注射毒品的人。本文使用的“进行注射的瘾君子”和“注射毒品的瘾君子”这两种术语已包括把毒品注入肌肉或只作皮下注射的人。)

注射毒品的瘾君子中，艾滋病的许多表现和不以注射方式吸毒的同性恋和异性恋者极不相同。在注射毒品的瘾君子中，艾滋病的症状远不止是机会性感染和在传统上作为艾滋病诊断依据的卡波齐肉瘤(皮肤多发性出血性肉瘤)。这种诊断上的差异起因于这样的事实，即美国疾病防治中心在制定艾滋病特有的定义时主要是跟踪研究了该病在同性恋者和异性恋者中的流行情况。

由我们研究小组，以及耶鲁一纽赫文医院的Peter A.Selwyn和Gerald Friedland与他们在纽约市Montefiore医学中心的同事们进行的研究都表明，在注射毒品的瘾君子以及他们的性伙伴中，HIV的感染是和因细菌感染而显著升高的发病率及死亡率有关。病人患有像肺炎和心内膜炎(心脏内膜的炎症)一类的疾病。在美国，生活环境拥挤且又得不到良好的医疗照顾的受HIV感染的瘾君子中，许多人都复发结核病。还有迹象表明HIV感染加剧了妇科病(包括子宫癌和盆腔炎)的严重性并增加了发病率。在美国，80％的HIV阳性妇女都注射毒品或者是注射毒品者的性伙伴。疾病防治中心的艾滋病定义一直在适时修正以包括进上述研究成果。1993年的修正案包括了只以严重的免疫抑制(每微升血液中不到200个CD4细胞)为依据的艾滋病诊断。(CD4细胞是一种白细胞，通常可协助机体去抵御感染。)这一标准提供了另一种可根据不断变化的各种机会性感染和癌症来诊断艾滋病的方法。

看来HIV是通过两个主要途径侵入瘾君子群体的。HIV病毒能够通过重复交往的，即搭桥性的人群(例如注射毒品而且又和别人有性关系的人)侵入。在纽约、里约热内卢和悉尼注射毒品的瘾君子们生就是这种传播方式。第二种途径是旅行。和认为注射毒品的瘾君子们生活呆板的看法相反，他们中有许多人经常进行公事旅行或旅游。例如，最新的研究发现，来自柏林的瘾君子中在过去的两年里有62％都在柏林以外的地方注射过毒品；来自纽约的瘾君子中则有l4％在过去的两年里都在外地注射过毒品。

HIV一旦侵入瘾君子圈子里，就会迅速扩散开来。在一些发达国家和发展中国家里都观察到了HIV血清传播情况，即受感染瘾君子的百分比迅速增长。在曼谷和爱丁堡等城市和印度的曼尼普尔邦，瘾君子中的HIV血清传播在不到两年的时间里由零增加到了4O％。

迅速的传播往往和某些行为(利用“射击场”和毒品小贩的用具)有关。“射击场”是注射毒品的瘾君子们租用注射器和注射针的地方。他们用这些器具穿透皮肤而把毒品注入体内后又还给“射击场”老板去再租给其他人。用现金或者用毒品支付费用。“毒品小贩的用具”是指毒品小贩用来租给某个瘾君子后收回来又再租给另一个瘾君子用的注射器、注射针或其他注射用具。

“射击场”和毒品小贩的用具在吸毒者群体中起多种作用。他们提供因受到法律限制而经常奇缺的注射器和注射针。例如，在美国生活着大量瘾君子的大多数州都需要有关出售注射器和注射针的法规。在其他许多州和县里，允许直接零售，但是药商往往不愿意把这些用具出售给有使用非法毒品嫌疑的人。

“射击场”使瘾君子们用不着为注射用具操心。几乎在美国各地，拥有麻醉药品的注射用具都被视为是非法的。在可以合法拥有这类用具的县里，许多瘾君子都不愿意携带注射器，因为警察往往会认为这些人参与了非法活动。把注射针放在家里可以避免这些麻烦，但是这样做可能在瘾君子和与他们住在一起的他或她之间产生矛盾。

毒品小贩和“射击场”在为瘾君子们解决实际问题的同时，也成了肝炎和其他血液性感染的传播场所和工具。几十个相互间并无社会关系，因而不了解他人的HIV状况或有可能引发HIV感染的瘾君子经常共用一套注射用具。这些用具往往被反复使用，直到注射针或注射器或者弯曲，或者变钝了，或者被干血堵住了为止。只要一发生艾滋病，这类用具和场所就会致人于死地。

迫切需要深入研究的问题是注射之所以成为非法使用毒品的一种形式的原因。尽管如此，这一要求的某些特点是很清楚的。在2O世纪前半叶，在美国以外的其他地方，用注射方法使用毒品的情况还比较少见。但是许多不同的国家像接受美国文化的许多方面(从T恤衫到牛仔服和快餐)一样地接受了这种方法。

可卡因、海洛因和其他有关的毒品成为非法这一事实促使瘾君子们使用注射方法。由于存在着严厉的禁毒法，所以非医学使用者所需的非法毒品的价格急剧上涨。注射是一种省钱的方法。可用于注射的鸦片制剂和古柯的浓度大大高于传统的毒品(如鸦片或古柯叶)。由于注射能最大限度地使毒性成分进入大脑，所以能达到既经济又强烈的效果。据鼻吸或抽吸毒品的人讲，如果用注射方法，那么只用原有所需毒品量的三分之一就可以过瘾了。

正因为非法毒品的可注射形式是浓缩的，所以体积比较小，而且容易运输。确实可以沿某些毒品传播通道跟踪HIV的活动。已经确定的事实是，HIV在东南亚的金三角(泰国、缅甸和老挝三国的交界地区)向外辐射；向西传播到印度东北部，向南——泰国、马来西亚和越南，向东——穿越中国南部到香港。HIV病毒也在巴西境内沿着可卡因的通道传播。

当首次在注射毒品的瘾君子中检测到艾滋病时，曾经非常怀疑这些人能否改变他们的行为。这种设想依据的是另一种固定的看法，即瘾君子们根本不关心他们自身的健康。值得庆幸的是，这种看法并不符合大多数瘾君子们的实际情况。

在有些城市(如纽约)里，瘾君子们在实施任何正式的预防计划前就改变了他们的行为。他们根据通过大众传媒和信息通信网络获得的信息开始使用非法获得的消毒的注射针。据报导，在纽约市，瘾君子中的艾滋病危害率减少了80％，在格拉斯哥一84％，在瑞典隆德——82％，在悉尼——84％，在华盛顿州的塔科马——73％。据好事者的报导称，在整个亚洲的城镇劳动者中也发现了类似的趋势。尽管这些发现使人们清楚地看到，注射毒品的瘾君子们经常在寻求减少艾滋病的危害，但是他是否成功要取决于他们能否得到清洁的注射器。

预防计划还证明，鼓励瘾君子改变其行为是极有可能的。但是这类服务机构并非总能得到他们所期望的政策上的照顾，即资助，因为他们的工作效果很难定量表示出来。由于缺少监督小组，所以产生了计量问题。此外，预防计划引起的行为变化是难以评估的，因为不同的研究项目是用不同的单位去测量行为上的这类变化的。更有甚者，在这些调查工作中，真正的HIV传播很少被当作终极目标来看待。

尽管存在着上述方法上的问题，我们还是发现有可能为有效地开展艾滋病预防计划制定一套通用的法则。第一，注射毒品的瘾君子们完全能够了解到有关HIV传播和如何减少接触这些病毒的机会方面的一些基本事实——有一项研究确实发现某一特定的美散痛(一种镇痛药)供应中心的瘾君子中有93％知道有关艾滋病的情况，59％已在寻求保护自己免受感染的方法。第二，如果吸收瘾君子们一起来制定和贯彻这项计划，则效果更大。第三，预防计划应提供改变行为的方法，包括对那些愿意限制或停止使用毒品以及利用消毒的注射用具和避孕套的瘾君子们进行治疗。第四，在减少HIV传播方面，应当给予瘾君子们以选择的机会，因为不存在适用于每个人的某一种解决方法。最后一点，看来迄今为止还没有一种计划或甚至几种计划的结合能够彻底消除高度危险的行为。

在分析计划时出现的—个论点是计划的成功与否取决于它们在什么时候实施：也就是说，是在HIV感染率最低时制定的呢？还是在HIV已经侵入社群后制定的。最近，我们分析了在瘾君子中间HIV流行低的地区的艾滋病预防和危险行为之间的关系。Tacoma-Pierce县保健部的Holly Hagan，格拉斯哥Ruchill医院传染病科的David Goldberg，隆德大学的Kerstin Tunving,悉尼St.Vincent医院的Alex Wodak以及他们的许多同事都为我们的评述提供了信息。在这些城市里，HIV侵入了瘾君子群体。但是血清传播在异性恋者中比较低(不到5％)而且至少在四年时间里是稳定的。在每个局部地区，艾滋病的预防活动是有限的，但是包括在计划内的所有社群都通过更换注射器和到不需要处方即可买到注射器的药房去购买而得到消毒的注射器。

在上述四个城市里为了保持HIV的低感染率并不一定要根除这种危险的行为。被我们采访的瘾君子中几乎有一半都说，他们至少偶而使用别人用过的注射器和注射针进行过注射。这些不安全的活动看来仅限于几个朋友的小范围内。据报导，在阿森斯、多伦多、西雅图、珀斯和墨尔本等地的HIV感染率也低而稳定。因此，上述被调查的四个城市也许对预防工作开始得早的其他许多地方也具有普遍意义。

除了保持HIV低感染率的城市外，几个调查小组还观察到在HIV血清传播高的城市里新的HIV感染率正在下降，而且HIV血清传播已趋于稳定。作出这些调查结果的是加利福尼亚大学旧金山分校的John K.Watters,曼谷市政厅的Kachit Choopanya,阿姆斯特丹市保健服务局的Roeland A.Coutinho，米兰国家研究委员会的Alfredo Nicolosi以及我们在纽约的调查小组。例如，我们发现，纽约市的HIV血清传播自1983年以来直保持稳定。但是，稳定并不意味着没有新的HIV感染。稳定是在新的HIV感染和受HIV感染的瘾君子的消失(由于死亡或停止注射毒品)之间大致平衡时出现的，这不是理想的目标，但是这种情况确实限制了艾滋病的流行。

尽管调查表明有可能防止艾滋病在这类瘾君子中间流行或使其稳定，但是消除已经扎下根来的HIV流行病却是一项更为棘手的工作。阿姆斯特丹的状况可以提供一个良好的例子来说明与顽固的HIV流行病斗争的各种困难。到80年代HIV感染在注射毒品的瘾君子中间的HIV血清传播者已达30％左右。

公共卫生机构立即开始大量的艾滋病预防工作。这项工作包括招募和资助当地的瘾君子们去做预防工作，更换注射器，不用处方即可出售注射器和注射针以及对滥用毒品者进行治疗。(必须记住对阿姆斯特丹艾滋病预防计划的一个重要的批评意见：许多供应美散痛的医务所施给的美散痛剂量过低，以致不能减轻毒瘾发作的症状。)

Coutinho和他的同事发现在阿姆斯特丹推行艾滋病预防计划的结果是使不安全注射的频率降低了，而且不安全的性活动也明显地(但程度不如不安全注射)减少了。此外，在注射毒品的瘾君子中，新的HIV感染率也从80年代初的最高峰(每年100人中大约有8人受感染威胁)下降到每年100人中大约4人。这种新感染率的下降给人的印象是深刻的，但是发病率仍然太高了。

HIV感染在注射毒品的瘾君子中间的高度流行加剧了瘾君子群中每个人面临的危险。例如，某个通常都很小心的瘾君子如果他(或她)一时疏忽而用别人用过的注射针注射毒品，那就更可能被感染。尽管HIV通过性活动的传染不如注射，但性活动也变得更危险了。

如果能通过治疗计划减弱毒瘾，如果能劝阻瘾君子们不去注射毒品，那么即使在HIV血清传播高的地区里艾滋病病例数也可能会减少。爱丁堡市也许在这两方面都取得了最大的进展。该市的“社会毒品预防计划”会同当地的医生们对滥用毒品者进行注疗(主要是以美散痛形式)。

最近，由市立医院的Sally J.Haw和她的同事们进行的一项研究表明，以前一直在注射毒品的瘾君子中．现在有大部分都在进行治疗。另外还有许多人则依靠非法获得的口服麻醉药来维持。

有关预防个人注射毒品的各种策略还从未很好地研究过。的确，深入了解注射毒品的问题在制止瘾君子中HIV感染方面的工作中也许是研究得最少了。估计开始注射非法毒品的新瘾君子的比例是一项异常艰难的工作。最明显的一点是可得到的证据很有限：艾滋病的以及与艾滋病有关的知识还不足以阻止人们开始或恢复注射毒品。我们在一项研究中的做法是对吸海洛因和可卡因的人进行强化艾滋病教育，包括HIV的咨询建议和检测。在历时9个月的随访期中，这群人中有四分之一的人注射毒品。其中大多数人和注射毒品的瘾君子有密切的关系。

尽管从上述的各项研究以及另些研究工作中了解到了许多情况，但是对瘾君子的治疗和预防计划一直没有得到广泛的贯彻实施。这段路上有三块绊脚石。在某些发展中国家里，由于缺少经济来源而制约了这种预防工作。在不能够使医务所和医院得到消毒设备的社会里，是不可能为瘾君子们提供消毒的注射用具的。曾经试图在家庭内使用漂白剂作为一种消毒方法，但是最近的大多数研究都未能证明其预防效果。困难之所以产生是因为注射器和注射针需要较长的接触时间才能被消毒——也就是说要冲洗两次，每次30秒钟以上。

还有一些地区，为了在那里推行预防艾滋病传播的计划也需要人们了解注射毒品和性行为的危险性。现有的计划看来适于在HIV血清传播低的地区控制HⅣ的传播．但是也许需要有新一代的降低艾滋病危害的计划才能使HIV血清传播高的地区的状况得到好转。除了其他事项以外，这方面的服务应能使人们可以得到消毒的注射针，劝阻人们共用注射用具，为滥用毒品者提供治疗和减少开始注射毒品的人数。鼓励使用不可注射的毒品也被认为是预防艾滋病传播的一种方法。但是还没有为实施上述设想制定出可行的办法。

在瘾君子中减少艾滋病传播的最大障碍既不是缺少经费也不是缺少知识，而是在利用早已存在的信息方面缺少政策上的解决办法。许多预防艾滋病感染的方法都能合理地证明其有效性，但是都还需要在政策上得到充分的保证。在欧洲，对于提供治疗的计划仍有争论，因此没有得到推广。在有些城市(如阿姆斯特丹)里，即使允许供应美散痛，但是供应的剂量太低而难以奏效，而且供应期也太短。在另一些地方，注射毒品者(他或她)在被获准得到美散痛治疗之前肯定早已感染HIV了.

在美国，其次是在瑞典，关于更换使用注射器和不需医生处方出售的注射用具的问题一直是有争论的。反对合法得到这类用具的人宣称，这些计划将加剧非法注射毒品的泛滥并将被看成是官方对这类行为的容忍。但是没有一项调查为支持这些论点提供过任何证据。在美国，关于更换注射器的争论变得更为复杂，其原因是某些少数民族因为非法注射毒品而历来都受到羞辱，此外在预防艾滋病问题上还存在种族仇视[参阅“美国历史上的鸦片、可卡因和大麻”，《科学》1991年，l1月号]。

在更换注射器、不需处方即可出售注射用具和其他危害性较小的注射计划等方面存在的某些反对意见并没有考虑研究工作的和科学的证据。在瑞典．议会反对一项评估调查的研究结果，这项调查要求把现有的更换注射器制度扩展到国家系统中去。在美国，联邦立法禁止助类似的更换注射器的服务机构，除非外科医生发现这种做法是安全而且有效的。但是直到1992年，联邦政府一直拒绝资助进行研究以检验由地方资助的这类工作的安全性和效果。

这些事与愿违的看法正在慢慢地改变。关于在瘾君子中预防艾滋病的方法的辩论的结果是，现在已开始重新考虑如何最佳地去调节合法的和非法的麻醉药品的使用。已经根据在荷兰、美国和澳大利亚进行的工作制定出了一项叫做“减少危害”的措施。这种减少危害的观点实事求是地承认终止滥用神经性毒品的工作所面临的困难。尽管如此，它仍然强调指出有可能减少与使用毒品相关联的个人和社会所遭受的危害。

“减少危害”的计划认为，正如有可能在不断酗酒的人中间减少其驾车事故的概率一样，也有可能在不断使用毒品的人中间减少其感染HIV的概率。“减少危害”的计划和在使用毒品而引发的行为方面进行的社会调查特别一致，因为这些数据对决定实施哪些社会的和公众的政策来说是至关重要的。

在注射毒品的瘾君子们中，HIV感染，他们的性伙伴以及他们的孩子们中的HIV感染是当今全球性的公共健康问题[参阅“了解艾滋病流行”，(科学)1992年，9月号]。这一状况很可能仍将继续恶化，因为在瘾君子中使用毒品问题和HIV感染现象正扩及愈来愈多的发展中国家。实行现有的“减少危害”策略的结果将极有可能在HIV流行度低的地方和社会有足够能力提供消毒的注射用具的地方预防艾滋病的流行。但是，为了真正减少HIV在瘾君子中的进一步传播，还需要有一系列政策使官员们能贯彻当前研究的各项结果。到目前为止，这类真知灼见在社会付出极大代价的情况下，一直使许多政府感到左右为难。