互动科普

儿童中的HIV感染特别难于对付。

感染HIV的儿童与成年人相比，需要克服更多的障碍才能保持良好状态。HIV病毒在儿童身上往往表现得更有破坏性，更快地导致艾滋病的免疫功能障碍并最终致死。用于儿童(13岁以下者)的抗HIV药物比较少，儿科医生们也缺乏充足的得自儿童的资料以制定治疗方案。而且，从医学角度来看是最佳的治疗方法也可能难于在家庭中实施。 

感染HIV的儿童几乎总是在其母亲怀孕期间或哺乳期间从母亲那里感染上这种病毒。约三分之二的儿童是在母亲分娩时或在出生前几天里感染HIV的。全世界感染了HIV的儿童现在已超过1百万，而且现在每天约有1500名婴)LaD人被感染者的行列一一主要是在发展中国家。 

HIV在儿童身上的侵袭性很快就变得十分明显。初生儿通常在出生后第一年内就表现出症状，这比成人要快得多(成人一般在几年内都不会发病)。类似地，由于免疫系统迅速遭到破坏，且产生许多可能致成年人于死地的那些防不胜防的感染，很大一部分受HIV感染的婴儿一一高达16％一一死于4岁前。成年人很少有死得这样快的。

除了更快地病倒以外，儿童也可能呈现在年龄较大的患者身上看不到的某些影响。HIV在疾病进程的较早阶段就可以侵入儿童的脑。由于儿童的脑还不成熟，正处于发育过程中，因此，HIV的侵入可能损害智力发育和运动神经功能，引起协调问题。这些影响可能是永久性的。成人也可能出现脑功能障碍，但往往在晚得多的时候才出现。

此外，即使不出现其它症状，儿童的身体发育也可能放慢(包括身高与体重两方面)，不过，有效的抗病毒疗法可以使生长速率恢复正常。这一结果使人们可以把身高和体重的变化当作衡量一种治疗方案是否已使病毒受到控制的间接指标。

由于儿童没有象成年人那样经历多年的尘世风雨以逐步增强免疫能力，所有儿童都比成年人遭受更多的细菌感染。当免疫系统被HIV压制时，遭受感染的可能性就增大。因此，有大约20％的儿童艾滋病受害者出现严重的、反复的细菌感染，如脑膜炎或肺炎。某些儿童发生反复的病毒感染(如水痘)，而这种感染在未患艾滋病的儿童身上是极少复发的。 

科学家们现在对于为什么HIV在儿童身上会更快地产生破坏性有了某些认识。儿童身上的病毒负荷常常较高一一他们血中的HIVRNA(病毒基因)的浓度较大一一这说明系统内侵染性病毒的量也比较高。成人通常是在感染HIV后立刻就出现比较高的病毒负荷，但几个月内其水平就会下降，而儿童体内的病毒负荷则在若干年内都维持高水平。始终居高不下的病毒负荷可能比较小的病毒负荷更难于减少，它使得疾病发展更快，病人存活时间更短。

治疗难题

除了治疗其体内存在着大量HIV的患者本身就会遇到的挑战之外，还有其它一些原因也可能使针对儿童的疗法困难重重。对成人的最佳治疗方法对于儿童也应该发挥最好的效果，这种看法似乎是顺理成章的。换言之，儿童和成人一样，最理想的疗法应当是同时服用3种或4种不同药物，包括一种或一种以上的被称为蛋白酶抑制剂的一类新药。(单一的抗HIV药物独立使用时的疗效有限，而且它们会增进病毒的抗性，从而削弱抗病毒药物的效果。)然而这样一种看法很难转变成有效的行动。 

问题的一方面在于，即使是存在着广泛的卫生保健系统和医疗物资供应的工业发达国家，儿童可用的药物也比成人要少。由于许多儿童吞不下药丸，因此常常需要液体或糖浆，但是某些抗HIV药物却不溶于水，或者其味道令人恶心。

此外，制药公司传统上要等到药物在成人身上被证明有效以后才开始对儿童试验这些药物。缺乏儿童试验资料不仅推迟了药物的审批，而且意味着儿科医生在选择适用于儿童的剂量时常常只能靠主观猜测(儿童用的剂量必须根据体重加以调整)。幸运的是，情况正在发生变化。新的抗HIV的药物更迅速地在儿童身上开展试验，而且当前进行的研究终于在考察3种和4种药物联合使用的治疗方案(同成人的积极治疗方案相似)。

即使药物供应问题和剂量问题得到解决，强化的治疗方案的要求仍然异乎寻常地高。必须让患儿服用3种或3种以上的药，每天两次到三次，而且一年365天中天天如此。剂量不能搞错，否则HIV就可能对药物产生抗性。

任何曾需要治疗总的状况良好、只是耳部有一~jJ,／J,感染的儿童的人都知道正确的剂量是很容易忘掉的。遗憾的是，有HIV阳性儿童的家庭常常比大多数家庭的条件更差，难以应付强化抗HIV疗法的严格要求。这些家庭可能贫穷，混乱，或者是只有一位自己也在受病痛折磨的单身母亲充当一家之长。家庭成员也可能不愿意把孩子感染HIV的情况告知其他人。因此他们有可能听任孩子在托儿所或学校里漏过服药。这样，治疗这些儿童的医务工作者就可能面临一个令人望而生畏的任务：同这样的家庭一起考虑是否能采用强化的联合疗法或是否应采用一种效果差一些的药物疗法。

现在又冒出一个新的治疗难题。过去，对儿童的治疗有时被推迟到出生后数周或数月。然而，对成人的新的发现表明，在诊断后迅速开始联合疗法有利于限制病毒复制，并且有利于产生免疫力。

这一结论本身并没有什么特别大的问题。但是，这项研究结果也意味着在出生时一一儿童的HⅣ一般就是在此时感染的——立即开始强化治疗可能有助于防止感染或大大推迟已受感染的儿童发展成艾滋病。遗憾的是，医生们常常只能在分娩两周后、当血内的病毒达到可检测的水平时才确诊出HⅣ感染。为了最好地保护受影响的婴儿，医生们可能不得不要求对HIV阳性妇女所生的所有婴儿施行强化治疗，其中包括了大多数通常得以幸免HIV感染的婴儿。鉴于强化抗HIV治疗所存在的问题——复杂、有毒性而且费用昂贵一一许多医生不愿意采用上述做法也是可以理解的。 

预防预防始终是最佳良药。在工业发达国家中，用于防止母亲对婴儿的(垂直)传染的方法来自美国和法国的一项联合临床研究，名为“儿科艾滋病临床试验组治疗方案(076)”。在这项于1994年进行的具有里程碑意义的研究中，感染了HIV的母亲从怀孕的第14周这样早的时候起就开始口服Zidovu—dine(AZT)。在分娩期间则通过静脉给她们注射AZT。婴儿一生下来就开始给予他们AZT并连续给药6周。未经治疗的母亲生下的婴儿中有26％发生了HIV感染，而经过治疗的母亲生下的婴儿中，仅有8％遭到感染。无论是母亲或是婴儿都没有因为治疗而遭受不利的副作用。

1994年以来，076治疗方案的普及应用已经大大减少了美国和欧洲部分地区的母亲——婴儿传染。为了保持妇女以及她们的婴儿，一批专家建议应当向孕妇们推荐包括AZT在内的联合疗法，但必须向她们讲清楚关于安全性、毒性以及提高效率等方面的资料中尚不为人们所了解的空白。

AZT究竟是如何防止垂直传染的仍然是一个未解之谜。单独使用这种药物不会使病毒浓度大幅度下降。因此，尽管病毒负荷较低的妇女把病毒传给她们的婴儿的可能性比较小(但仍然存在这种可能性)，AZT在这种情况并不是通过显著降低病毒水平而起作用的。AZT可能主要是通过防止分娩过程中发生感染而起作用的；在分娩过程中，含有大量病毒的母体分泌物可能感染婴儿的眼、嘴和胃肠道的粘膜表面并有机会进入血液中。

发展中国家的情况中比美国要差得多。由于这些国家中的妇女通常只能得到有限的围产期护理或根本就得不到这样护理，昂贵的076治疗方案是行不通的。因此必须采取较简单的措施——最好是在分娩时给母亲一种剂量的药物，可能时也给她的婴儿一剂药物。如果这种治疗相当便宜，则可以在不检查HIV的情况下给予治疗。此种方法的价值在于，许多地方的HIV检查费用太昂贵，或者可能使妇女的名声受到影响。(感染了HIV的妇女，如果其病情被泄露出来，可能被丈夫赶走或抛弃，即使她的病情是因丈夫而引起时也是这样。)

目前正在发展中国家进行一些研究以评估新的预防方法(本期“应付艾滋病毒的伦理学困境”一文)。有些方法采用疗程较短的AZT治疗，另外一些方法则使用其它不同的药物。 

今年早些时候，在泰国进行的这样一项试验发现，在怀孕结束时以及在整个阵痛和分娩期间，给予25天的口服AZT治疗可以使传染率降低一半。遗憾的是，缩短了的AZT疗程以及在AZT治疗前必须进行的HIV检验对于许多人仍然是可望而不可及的。

为感染了HIV的儿童和孕妇提供医疗照顾的医生们仍然被一些棘手的矛盾问题弄得灰心丧气。被证明能够控制母亲一婴JL,f~q传染的方法已经问世，但这些方法过于复杂昂贵，无法在儿童HIV疾病最严重的国家推广。在工业发达国家，与现在用于治疗成年人的方法相类似的积极的治疗方案可以延长儿童的生命，但许多儿童得不到坚持这些治疗方案所必需的协助。而无论是在穷国或富国，都迫切需要更简单的预防和治疗方法。