互动科普

腰背痛正处在流行病水平上。虽然对它的病因仍然了解不多，但是可供选择的治疗方法已有所改进，身体自身的医治能力，常常是最可靠的治疗法。

人的一生必不可免之事通常只有死亡与纳税，一份更现实的清单会包括腰背痛。多达80%的成年人最终都将感受背痛，它是到诊所去看病，要求住院治疗与动外科手术和工作能力丧失的主要原因。在美国，每年用在与背痛有关的医疗费用与劳动能力丧失补偿费用加在一起可能达到500亿美元。显然，背痛是社会的最重要的非致命性疾病之一。然而，背痛的流行在程度上或许只有伴随它的迄今未解开的谜才能与之相比。

考虑以下的奇异现象吧。美国经济越来越成为后工业的，重体力劳动减少，自动化程度高，遥控设备多，医学一直在改进脊柱的诊断成像技术与开发新形式的外科与非外科疗法。但是由背痛引起的工作能力丧失却一直不断增加。所以将一个医生称为背痛专家，也许是不甚明显的称赞——说明医学对这种疾病充其量也不过只有很有限的了解。其实，医学对过时观念的依赖可能实际上曾有助于这个问题的解决：支持老的概念的，仅仅是诸如生理学上的推论与病例报告，而不是来自严格的对照试验的结果。

好的消息是大多数背痛的病人将显著地与迅速地康复，甚至于有剧痛的病人。不管治疗方法如何(或者甚至没有治疗)，这一预后均正确。仅仅少数病人会因为这种病而丧失工作能力。大多数确实离开了工作岗位的人，在6周内又回去工作了，仅仅占很小百分比的病人再也没有回到他们的工作岗位上。(在一定的时间里，大约有1%的劳动力由于背痛而丧失工作能力。)因此，总的说来，患有急性背痛的病人的前景是十分好的。坏的消息是复发很常见：多数病人将会复发。幸运的是，复发往往很像最初发生的那样进行，并且大多数病人又很快地与自动地康复了。

疼痛的来源

腰背痛是可能影响腰背中的结构的各种疾病的预兆。背痛之谜难于解开，部分是由于在一个包括许多部分的机械与生化系统中(每一部分都容易受到损害)，要确定背痛的病因是相当困难的。对肌肉与韧带的伤害可能起作用，小平面关节或椎间盘中的关节炎也是如此。椎间盘突出可能是疼痛的来源。在这个椎间盘中柔软的内部支撑材料通过椎间盘的外缘突出并刺激邻区的神经根。要不背痛可能是由脊柱管狭窄引起的，即可以引起挤压神经的变窄：狭窄通常伴之以椎间盘，小平面关节与脊柱管中的韧带的老化与损耗。

背痛也可能是脊柱先天性畸形的结果。这些奇特的结构常常是无症状的，如果很严重时，就可能引起疾病。如像肾、胰腺、主动脉或性器官这样的解剖学的其它部分的疾病，也可能引起背痛。最后，背痛可能是严重的潜在疾病，如像癌、骨骼感染、或罕有形式的关节炎的症状。幸运的是，这样危急的病因是极少的：大约98%的背痛病人常常患有暂时性的肌肉、韧带、骨骼或椎间盘损伤。

腰背部躯体的复杂性是与妨碍对疼痛病因做出诊断的又一个使人伤脑筋的与现实结合在一起的：在症状上，成像结果与解剖学的或生理的变化之间只存在着微弱的联系。在这些情况下，大多数诊断评价集中在排除疼痛的极端的病因——如像癌或感染——它们能够被精确地识别，或者集中在病人是否有受到挤压的或刺激的神经。这样，患腰背痛的85%以上的病人都离开医院而对他们疼痛的基本原因没有作出明确的诊断。大多数病人不能想起有那一次导致他们病痛的特有的事件。举起重物或伤害，虽然它们都是危险因素，但不是造成大多数背痛发作的原因。背痛时常似乎是偶然发生的，而反映这种不明确性的医疗界对这种普通疾病的病因绝没有达到共识。

一些平常的背痛可能与压力有关。因斯布鲁克大学的Astrid Lampe及其同事在5月份发表的一项研究报告揭示了压抑的生活事件与背痛发生之间的联系。Lampe以前的研究发现，没有一定的身体病因的腰背痛病人，比对照组中有一定的身体损害的腰痛病人觉得生活是更压抑的。纽约大学医学中心的腊斯克康复医学研究所的John E．Sarno断定，未解决的感情上受到委屈的情况导致本身又会引起疼痛的身体紧张状态。其实，他断定这种背痛实际上足以分散病人的注意：使其不致陷在使他们面临心理冲突的可能的苦恼中：Sarno用心理咨询疗法成功地治疗了几个挑选的病人。

来自于躯体活动的简单的肌肉酸痛很可能引起一些背痛，而椎盘与韧带的自然磨损也会对这些结构造成轻微损伤从而引起背痛，尤其是年龄增大时更是这样。但是确定某个人疼痛的病因仍然靠技巧而不是靠科学。随着背痛自动康复——一旦严重的病作为一个因素被排除——甚至在大多数病例中，连找出正确的病因都不是必要的了。

诊断问题

不足以明确诊断背痛的病因导致我的同事、皮吉特海湾团体健康合作组织的Daniel C．Cherkin与华盛顿大学的我的研究小组进行一次对不同专业医生的全国性调查。我们提供标准化的病人说明书，问我们的调查对象，他们要怎样治疗这些假设的病人。建议大不相同，反映了技巧水平不可靠。这些结果可以用我们调查结果的出版物的小标题来概括：“你去看哪个专业的医生，就给你作出哪方面的诊断。例如，要你去作化验以检查有无关节炎的风湿病专科医生为其它医生的两倍。要你去作成像检查以查看有无椎间盘突出的神经外科医生为其它医生的两倍。而神经病学家三倍倾向于寻求与神经有关的肌电图的结果。如果说病人被搞得糊里糊涂的话，那么糊涂的不单是病人。

直到最近，医生们都依靠对脊柱进行X射线检查，时常对每一个患有腰背痛的病人作这种检查。各种研究揭示出这个方法的许多问题。首先，在瑞典进行的为期十年的研究证明，至少对于50岁以下的成年人，X射线对诊所的诊断检查帮助不大，在经X射线检查的每2500个病人中仅仅大约1个有意想不到的结果。

第二，流行病学研究揭示，许多常常被认为是背痛起因的脊柱疾病实际上与症状无关。有些国家在招工和征兵体检中对大量无疼痛病人进行了X射线透视，并且多数研究确定，在无症状的人中许多脊椎异常现象就像在有疼痛的人中那样普遍。所以X射线很可能造成错误的印象。

第三，腰背X射线透视不可避免地需要将性器官暴露于大剂量的电离辐射，它比与胸部X射线透视有关的辐射剂量大1000倍。最后，即使很有经验的放射学家对同样的X射线检查也有不同的解释，从而是导致不可靠的结果，甚至于不适当的治疗。因此，用于评价背痛的最新的临床指导建议将X射线限制使用于特殊的病人，如像在跌倒或汽车事故中严重受伤的病人。

医学专家们希望改进了的诊断成像仪器，如像计算机辅助X线断层照相(T)扫描和磁共振成像(MRI)将能够更精确地诊断大多数背痛病人。这种希望已经证明是不切实际的。一个重要的原因是，就像在X射线的研究中一样，在没有疼痛的人中发现有使人惊恐的异常。

在乔治·华盛顿大学医学中心的Scott D．Boden及其同事们于1990年进行的研究中，查看了声称从未有过任何疼痛或坐骨神经痛(腰背疾病引起的腿痛)的67个人。椎间盘突出时常被引证为病人疼痛的原因，但是MRI发现在60岁以下的无疼痛研究对象中有五分之一都有椎间盘突出。那个组的一半都有凸出的椎间盘，它是一种常被认为是疼痛起因的不太严重的疾病。在大于60岁的成年人中，经MRI检查，三分之一的人有明显的椎间盘突出，近80%的人有隆起的椎间盘，几乎每一个人都表现一些与年龄有关的椎间盘退化。在年轻成年人中很少的椎间盘狭窄发生在大约五分之一的年纪60岁以上的无疼痛组中。由位于加州纽波特的Hoag Memorial医院的Michael Brant Zawadzki及其同事在1994年发表的对98个无疼痛的人的类似研究结果揭示，大约三分之二的人有异常椎间盘。所以，在一个成像检查中检测到椎间盘突出最后只证明了一件事情：病人有椎间盘突出。

这些发现表明，许多不相干的东西把对成像的解释搞乱了：至少有一些脊柱异常与疼痛同时发生纯属巧合，并不是引起疼痛的原因。而且，甚至最好的成像检验也不能辨认占很大百分比的背痛病人中与疼痛可能有关的肌肉痉挛或受伤的韧带。所有这些成像的复杂性使一个矫形外科医生不得不说，“在缺乏真实的临床所见中根据MRI作出的诊断结果也许不是病人疼痛的原因，并且企图手术矫正可能是迈向灾难的第一步。”换句话说，诊所检查至少像成像检验一样重要，并且对其背痛中只是与异常成像结果有联系的病人施行外科手术可能是不必要的，如果不是完全有害的。许多医生现在主张，CT扫描与MR1只用于因为其它原因而准备动外科手术的那些病人。

使情况更进一步复杂化的是这样一种事实：患有急性腰背痛的病人简直会很快好起来。一个比较治疗结果的研究没有发现，在去找按摩医生，家庭医生或矫形外科医生看病的病人中有功能恢复时间上的差异。另一方面，费用的多少大木相同，家庭医生要价最少，外科医生要价最多。希波克拉底学派的告诫“首先不要有害”对这种病也许是最重要的意见——急性腰背痛有利的自然史很难胜过。

延长卧床休息时间曾经被认为是标准的疗法。这种方法是建立在以下原理上的：躺下时，一些病人至少会体验到疼痛缓解。以及根据生理学观察，当病人俯伏时，椎间盘受到的压力最低。但是看起来有罪的椎间盘也许是无罪的，并且大多数病人的状况自然得到了改善。然而，直到大约10年前，建议严格卧床休息1—2周都认为是正常的。卧床休息从赞成到不赞成的转变过程就像以前最喜欢用的放血疗法的地位突然颠倒过来一样。延长卧床休息时间现在被认为是令人十分讨厌的事情，对于患有急性背痛的病人，恢复尽可能多的正常活动也许是最佳选择。

作为疗法的注意伺候

当卧床休息仍然是标准时，我的研究小组通过7天的卧床休息和只是两天的卧床休息来检验这个标准。结果是惊人的。3个月又3周后，这两组患者在疼痛的减轻、在限制活动的天数、在日常活动以及对在护理的满意等方面都没有差异。唯一的差异是，长期卧床休息的病人耽误了更多的工作。在诊所检查中发现的病人疼痛的严重程度，疼痛持续的时间与异常情况对病人将离开工作岗位多久这一问题，无法提供预测。实际上，数据分析表明，可以预测病人离开工作岗位的时间的唯一因素，是我们提出的呆在床上多久的建议。

其它的研究证实与扩充了这一结果。卧床休息4天证明不比卧床休息两天更有效。担心活动会使情况恶化与延缓康复证明是没有事实根据的。其实，尽可能正常地继续进行日常活动的患急性背痛的病人比试图卧床休息或直接操练的人情况要好一些。研究表明，不顾急性疼痛仍在活动的病人比休息的与等着减轻的病人在将来会体验较少的慢性疼痛(定义为持续3个月或更久的疼痛)。但是，卧床休息是无效的这一事实并不意味着每个人都可以立刻回去从事他们的正常工作。从事体力劳动的人也许不能像更多时候坐着工作的人那样快地回去从事他们的正常工作。然而，让患背痛的病人回去干一些形式的轻工作直到完全康复为止，也许是有用的。

研究也向其它类型的被动疗法有效性提出了异议。例如，几个研究得出结论，对腰背牵引简直不起作用。更成问题的是，有越来越多的证据表明，向疼痛部位提供弱电流的经皮的电神经剌激(TENS)如果有长期疗效的话，也是很小的。同样，用类似氢化可的松药物注射小平面关节似乎并不比注射含盐的溶液更有效。

相反，有越多越多的证据表明，对于患慢性或急性背痛的人，锻练是预防与治疗背部问题的一个重要组成部分。没有哪一种锻炼形式可以说是最好，有效的方案是将一般的健身运动与专门的锻炼结合起来，以改善背部肌肉的力量与耐力。

对锻炼与背痛的临床研究的详尽检查发现，综合锻炼方案防止了在背痛发作消退后不久进行锻炼的患急性疼痛的病人的复发与减少了缺勤率。锻炼的预防力大于教育(例如，怎样举重物)或者限制脊柱运动的腹带的作用。经受慢性疼痛的病人也得益于锻炼。急性背痛病人在疼痛发作期间通过恢复正常活动比通过锻炼得到的结果更好，与急性背痛病人相反，慢性背痛病人通过锻炼甚至他们的疼痛都会有显著的改善。

常规的医疗措施不能够“治愈”大部分背痛病人无疑致使这种疾病成了病人们寻求各种形式的替代疗法的主要原因，其中包括用于按摩脊柱疗法与针刺疗法。用手按摩脊柱疗法是最常见的选择，积累的证据表明，脊柱推拿也许对近来背部有问题的病人确实是一种短期疼痛的有效疗法。用手按摩脊柱或其它替代疗法是否能够减轻长期疼痛仍然是不清楚的。背痛的正常康复最可能导致可以使用无论什么疗法的看法，并且可能是造成有热情拥护者的大量治疗选择方案出现的原因。

策略范围的另一端是外科学。大多数专家同意，仅仅当成像检查发现肯定有椎间盘突出，有相应的疼痛症状，有神经根刺激的征兆与对6周的非外科治疗没有反应结合在一起时对椎间盘动外科手术才是适当的。对发现有以上这些结果的病人，外科手术能够较快地减轻病痛。不幸的是，不是符合所有这些标准的病人也时常动外科手术，并且有大批关于腰背外科手术失败的文献。的确，如果疼痛实际上不是椎间盘突出造成的，不可能期望对椎间盘的外科修复会使疼痛消失。

外科手术

椎间盘突出代人受过现象值得进一步考虑。椎间盘突出在30至50岁间的成人中是很普遍的，并且大多数其疼痛是由椎间盘突出引起的病人具有以麻木与麻刺感作为主要症状的腿疼：他们的背痛常常是不太严重的。阳性MRI检查结果只应该证实身体检查的结果，身体检查包括调查一系列的症状——如像神经根刺激，反射作用异常与感觉、肌肉力量及腿的可动性受到限制——意味着椎间盘最后是疼痛的因素。

最近的研究表明，甚至对有椎间盘突出的病人，自动康复是规律。用反复MRI的研究揭示，椎间盘的突出部分经过一定时间常常自然收缩，经过6周长的一段时间后大约90%的病人将逐渐得到改善。从而只有大约10%的具有征兆性椎间盘突出的病人似乎需要外科治疗。由于大多数背痛不是椎间盘突出引起的，应该动手术的所有背痛病人所占的实际比例仅为2%左右。然而，椎间盘突出仍然是对背部动外科手术的最普通的原因。由设在奥斯陆的Ullevaal院的Henrik Weber进行的对280个病人的跟踪研究(研究结果发表在1983年)提出了一个有关对外科手术过分热心的严重问题。虽然进行过外科治疗的病人，比用保守疗法治疗的病人较快地减轻了疼痛，差异经过一段时间就消失了，经过4至10年的跟踪，两组病人实际上都难以区分出来。从而，有理智的人可能对不同的医疗方法有所偏受，并且越来越公认，这些偏爱在治疗决策中应该是一个重要的因素。

在年龄超过65岁的那些人中，脊柱狭窄是动背部手术的最普通的原因。国立医院的调查数据表明，狭窄矫正是背部外科手术中增加最快的形式。在1979年与1990年间，因椎间盘突出而动手术的人增加了39%。因狭窄而做的外科手术增加了34%。快速上升的原因尚不清楚，但可能只不过反映新的CT与MRI扫描揭示狭窄的能力。不幸的是，在这种病中外科手术的指征甚至比椎间盘突出的情况还要不明确。因此，甚至在美国国内，在为脊柱狭窄而动的外科手术率方面都有很大的变化。例如，通过分析医疗照顾方案的要求，我的研究小组发现，在罗得岛每10万年龄超过65岁的人中有将近30例狭窄外科手术，但是在犹它州有132例。

对这种病的外科手术比简单的椎间盘外科手术更复杂。脊柱狭窄往往以多种严重程度而不是像椎间盘突出那样以单一严重程度发生在脊柱内。而且，这些病人年龄较大，所以更易发生外科手术并发症。此外，我们对于治疗脊柱狭窄的外科与非外科方法的长期疗效的了解比对治疗椎间盘突出要少一些。由于脊柱狭窄的症状常常一连几年内保持稳定的状态，所以，决策很少是紧迫的，病人的选择又应该起重要作用。

将每年使数百万美国人受折磨并且使经济遭受500亿美元损失的一种病看作为一类不重要的病可能是一个错误。但是，大家都对这种病耸耸肩膀表示无奈，也许是最适当(尽管不是令人满意)的社会态度。几乎每个人都将发生背痛，我们也许应该简单地接受它，将其作为正常生活的一部分。一旦严重的疾病被排除了，护理患者的最好办法就是把它作为几乎肯定会在几天或几周内得到改善的一种疾病来对付。对外科手术的建议可变性很大，它应该使所有医治背痛的专家小心谨慎，并且病人的希望在选择治疗方法时应占有相当的分量。

背痛的神秘的性质与经济费用正在使研究它的兴趣与日俱增，未来的几年可能更详细地揭示这个问题的基本方面。同时，大多数背痛患者应记住一成不变的医生的嘱咐：“吃两片阿斯匹林，早晨呼唤我”。一个比较丰富的与好的活动过程也许是按需要服用止痛剂，保持整个身体的良好状态，在急性发作期尽可能继续活动，监测几天或一周的病情变化。背痛造成苦难的力量是较大的，但是通常是暂时的。在大多数情况下，时间与坚忍不拔将使病人得以康复。