互动科普

去年秋天，一位名叫罗伯特·史蒂文斯的佛罗里达州男子被确诊感染了炭疽病，最初医生们认为这不过是一起罕见的天然炭疽病例。然而，史蒂文斯的一位同事随后也受到感染，这个消息顿时让全美国所有的人都警觉了起来。最终有5人在这场炭疽菌袭击中死亡，然而人们迅速察觉出头几例炭疽病感染是有人蓄意散布炭疽病菌所造成的，从而及时挽救了许多生命:受感染的人立即得到了正确的诊断和治疗，而沾染了炭疽病菌的邮件也被加以隔离处理。

联邦政府和州政府早就把对付生物恐怖主义列入执法问题的范畴。但去年的炭疽病事件和最近的模拟试验（一次是模拟在亚特兰大、费城及俄克拉荷马城同时散布天花病菌，一次是模拟丹佛市突遭瘟疫袭击）使本来一目了然的事实更加清晰可见:生物恐怖袭击首先是一个公众健康间题。对于现在和可预见的未来而言，生物恐怖袭击的最初迹象将是受感染的患者成批涌向医院急诊室，而不是某一高科技装置报警提醒有人在公共场合释放了病原体（在这一点上，人为的袭击与天然的流行性传染病大爆发并无什么不同）。上述天花模拟演习尤其暴露了公共卫生部门在最坏的情况下处理众多患者感染天花时出现准备不足的弱点，更谈不上他们如何顾及那些"忧心忡忡的健康居民"，这些人终日担心自己也会被病毒感染

疾病的爆发无论是恐怖袭击造成的还是天然原因造成的，有准备总比没准备好:前者将迅速遏制疾病的扩散，后者则可能导致出现大范围的健康危机。而负责公众健康保护的一线卫士一一包括照顾首批患者的医生、护士及其他医疗人员，负责查找疾病起因的实验室研究员以及负责保护所有居民健康的政府卫生部门官员等一一将起到最大的作用。疾病能否得到有效控制，取决于这些健康卫士能否意识到某种异常的(可能是危险的)危机正悄悄靠近，以及能否迅速动员起可以最有效地阻止疾病传播的人力和物力。疾病控制还要求制定妥善的行动计划，明确地规定美国公众健康保护小组的作用与责任。

有效的预警系统应包括三个要素，我把其中一个称为“临床鉴定(clinical recognition)。预警系统要求医生或其他卫生工作者应当能识别怪异的疾病，在症状不典型时安排进行必要的化验以便确诊，并将这类症状以及令人不安的化验结果上报地方或州属公共卫生部门。佛罗里达州出现的首例炭疽病起初被疑为脑膜炎，但详细的化验证明，引起脑膜炎的罪魁祸首是炭疽病菌(吸入炭疽病菌的受害者有半数也会患脑膜炎)，于是史蒂文斯的医生将此事向上级如实做了汇报。

然而，要求医生发现某患者出现异常症状就把它与生物袭击联系起来是不切实际的。较为适当的办法是，让所有临床医生都学会“综合病征监视”，也就是高度注意并上报与潜在的生物袭击病原体引起的某些综合症状相似的病例(如类似流感的疾病或皮疹等)。大多数病例通过化验都能确诊为人们熟悉的自然疾病。不用说，对于类似流感的疾病进行综合病征监视应当能查出流感，这本身就非常有价值，因为大范围传播的流感病毒是人们普遍关注的一个严重问题。然而，一些潜在的生物恐怖制剂(如通过呼吸进入体内的肺炭疽病菌和瘟疫病原体等)开始时也引起类似流感的症状。

此外，各州市当局还应该注意其它一些更微妙的疾病流行迹象。有关方面可以统计并跟踪药房的药品销售量、请病假的雇员和学生人数以及医院中发现的特异症状病例数等，如果这些统计数字突然剧升，卫生部门官员就应该引起警觉并进行详细的调查。

1993年，我和同事发起了“新生疾病监视计划”(Program for Monitoring Emerging Diseases，缩写为ProMED)，旨在促进对传染性疾病的全面监控，特别是注意监视新型疾病的爆发。1994年，我和JackWoodall(当时在纽约州卫生部工作)创立了ProMED-mail系统，这是为实现上述目标而迈出的最初几步。ProMED-mail是一个开放式电子邮件系统，现在由国际传染病协会管理，世界上任何地方对此感兴趣的部门和单位都可以加入该系统，报告临床疾病观测情况。该系统在收到电子邮件后先将其编辑整理并评估科学有效性，然后把电子邮件转发给系统的所有用户(包括疾病专家在内约2．5万人)，这些用户可以在网上发表自己的意见并采取个人行动。不过并不存在任何正式的反应系统，只有世界卫生组织在监视ProMED-mail以及其它信息源，并建立了一个系统以通知该组织在各地的代表，建议他们做进一步的调查。更全面的全球性监视计划同世界气象观测一样，只会进一步增强我们及时发出预警信号并争取相应措施的能力。

预警系统的第二个关键特征是，对于极其罕见的疾病(如吸入性炭疽病或埃博拉病)，即使只出现一个病例，也应当做进一步的流行病学调查(包括调查该病是如何感染的)。遗憾的是，尽管疾病控制与预防中心(CDC)以及各地卫生部门的工作人员表现出了高度的敬业精神与杰出才干，但当前全国性预警系统还是不够完善：美国的医疗卫生体系仍然像一张凌乱的拼凑图，医疗水平因地而异，相差悬殊。

实验室的水平是第三个因素。实验室对于调查早期鉴定特异性致病因子及确定取自某一患者或某处地方的样品是否含有该因子起着关键性的作用。分子流行病学的方法能够根据分子的差异鉴定出某一病原体的不同谱系，它对于法医分析也具有极大的价值。例如，我们可以通过分子分析确定2001年发生的所有炭疽病感染是否都是由一种炭疽病菌的亚菌株引起的(如果真是如此，那就提示受感染者为同一个人或同一组人)。

提高疾病监测与反应能力是必不可少的第一步，但其后的改进与完善工作也是很重要的：在各种紧急情况下(从台风到热浪袭击)，公共卫生部门将面临越来越严重的挑战。此外，除了生物恐怖袭击外，公共卫生部门在化学或辐射恐怖袭击等不幸事件中也起着重要的作用。同桥梁与公路建设一样，公共卫生系统是国家基础设施的一个重要组成部分，其中任何一处薄弱环节都值得我们关注。

虽说如此，还是有一些令人欣慰的好消息。从1999年起疾病控制与预防中心一直在致力于开发针对生物恐怖活动的实验室反应网络，以补充普通的公共卫生实验室系统。此网络包括分布在美国各地的临床微生物实验室，这些实验室除了进行基本的诊断工作外，还可以培育并鉴定某些病原体。比较专业的实验室相互构成一个全国性的“逐级上呈”系统。基层实验室如果遇到无法分析或存在疑问的样品，就向上呈报给装备较好的以化验罕见样品的实验室。这个系统的最高一级是疾病控制与预防中心的实验室以及美国陆军传染病医学研究所的实验室。

自从震撼美国的“9ll事件”及接踵而来的炭疽病恐怖袭击发生之后，美国政府意识到有必要大力加强准备工作，以应付生物恐怖袭击。2001年10月，美国卫生部新设了一个公众健康防护办公室，紧接着联邦政府又在2002年1月补充拨款29亿美元，用于加强生物反恐预防设施(数10年来公共卫生部门一直苦于资金不足，这可能是向该部门投入的最大一笔单项资金)。这笔钱大部分将用于帮助各州改进公共卫生基础设施，使用方向包括开发加强疾病监测技术及培训操作新技术进行诊断和安全处理危险品的工作人员(这是最紧缺的一项资源)。另一个重点工作是建设更多高水平的实验室以便能迅速可靠地察觉最严重的威胁，如炭疽病、天花、瘟疫、波特淋菌中毒以及野兔病等。

此外，疾病控制与预防中心也将获得1．16亿美元的拨款，其中大部分将用于实验室建设工程。该中心还将改进其健康警报电子网络，这个网络使各州与地方的卫生部门在面临蠢蠢欲动的疾病威胁时能彼此通气并与医生保持联系。国家医药储备也将扩大，其中“应急包”的数量将从8套增加到12套(每套应急包含重达50吨的各种医用器材及药品，如注射器、绷带、呼吸面具、抗生素等，随时准备调运到受灾地点)。这笔资金还会用于购买一批天花疫苗，以便在必要时保护全美国的民众。天花流行的可能性极小，然而一旦爆发其后果将极为严重，不得不防。

一旦鉴定出某种疾病，下一步就是要限制其传播范围并治疗受害者。但这项工作也与监测水平及通信方式有关。临床病例集中在哪些地方?什么地方需要哪种药品?清理人员如何才能最有效地给某一地区消毒?哪些地区应列为重点灾区?关于致病因素可以搜集到哪些物证，以便查出制造袭击事件的真凶?需要采取哪些检疫措施?地方级、州级和联邦政府的医疗部门之间，以及公共卫生部门与执法部门之间，必须实现情报资料的共享。

公共卫生基础设施并不仅仅是生物防御的要素之一，它还很可能是抗击生物恐怖袭击初期唯一的要素。传染病的爆发相当频繁，而全球形势表明，传染病的爆发与扩散在不远的将来有越演越烈的趋势。某些传染病(如新型的流感)可能会迅速地蔓延开来，具有很大的破坏力。令人欣慰的是，生物防御上的投资肯定能给我们带来欣喜的回报：无论疾病流行是自然发生，还是有人蓄意捣鬼，公共卫生部门都能做到有备无患，从而挽救更多人的生命。