互动科普

技术时代的生命图景与医学的当代史

——关于20世纪医学衍进的对话

王一方（以下简称王） 张大庆（以下简称张）

王：今年是20世纪时光隧道的出口，人们需在这里驻足回眸，梳理百年沧桑记忆，述说世纪的兴盛与危机，历数百年间的英雄与蠢货，刻画当代社会与文化的本质特征。吴国盛在《现代化之忧思》一书中，为我们的时代划了一道基线，也可作为我们讨论20世纪医学史的基线：“在描述现代文化诸多特征的术语中，‘技术时代’一词最深刻地揭示了现代文化的本质。现代最重要的事件是现代技术的兴起和发展，以及与之伴随的工业化……技术不只是人类创造的某种适用的工具，更是某种向着人类降临的东西，是人类无可逃避的历史性遭遇，是某种人类本身并不能真正左右的力量。技术对生活世界的支配，并不像表面看起来那样，是人类的一种自主的选择；相反，则是人类无法逃避的命运。”正因为此，可将现代称作“技术时代”。

技术时代的医学史不过是多幕连台戏中的一幕。于是，对当代医学基线式的把握便凸显出来：当代医学的辉煌是技术的辉煌，当代医学的迷失也是技术对人的征服与控制，也就是人的价值与意义的迷失。从这个意义上看，医学的当代史首先应该是一部思想史，其次才是多部学术史与专科史。对公众而言，它不只是一部技术成就史，而是一部充满缺陷与困惑，需要公众给予反思和批评的世俗生活史。

张：在当代医学知识体系中，医学史是最具人文精神的分支，因此它时常怀抱史识对技术时代的医学作一番透视，并为之划出一条恒久的人性基线。在此可以提到一位智者，医学史家卡西蒂格略尼(A．Castiglioni)，尽管他的巨著《世界医学史》只写到1940年，在书中他把20世纪医学史描述为“正在创造中的历史”，但他的洞察力和历史智慧令他警醒，所以他坚持认为，医学总是随着人类痛苦的最初表达和减轻这份痛苦的最初愿望而诞生。在这里，“诞生”不是狭义的历史开启，而是一种寓于永恒的职业根结。在他笔下，医学不仅是一部技术成就史，还是一部艺术与精神追求史；不只是事实的历史、人物的历史，还是观念的历史。

我目前在医学院教授医学史，时常面对两个具体的困惑。一是医学史在教学中被片面或平面地描述和理解，弄得内科大夫与外科大夫一起喝咖啡时，无法聊开当代医学史话题。若偶尔提及，内科大夫会满脸疑惑地问外科大夫：“医学史，哪一个医学史?”技术时代里，人人都在自己的领域里“挖深井”，都坐在各自学科的井底望月亮，自然闹不明白天上有几个月亮，地上有几部医学史了。其实，给个体生命以智慧启迪的医学史只有一个，它是打通专科史、超越学术史的医学思想史。

另一个缺失在中国医学生中表现得特别突出，就是把医学史理解成单一的建构史，就像建筑工地盖大楼，而不是批评的历史，或像美国学者休斯(C．E．House)所说的“争论的历史”。于是他们为每一项新成就而欢呼，为每一项新理论而惊奇，也为当代医学那满天的霞光而陶醉。这份乐观是十分令人担忧的。没有怀疑，没有批评，思想的个性与自主就无法建立，精神创造的内在冲动也就歇止了。从这个意义上讲，当代医学历史感的缺乏与错位不只造成医史学科的孱弱，还造成了一代医学生心智的苍白与职业医生的匠气熏天。

王：先别忙于控诉技术时代的教育迷失，还是先勾勒一下20世纪医学史的轮廓。20世纪的医学史其实是一个内涵复杂的概念，其边界远不像20世纪物理学史、地理学史那样明晰，尤其是它与生物学之间的相互交叉、渗透，所以自1901年起颁发的诺贝尔奖取了一个复合词“生理学或医学奖”，来表彰这个学科的最高成就。如果追究概念的逻辑关系，生理学最初只是基础医学的一个子学科，怎么能与医学并列呢? 但17世纪之后，生理学在科学分类逻辑树中的地位提升了。细心考察获奖业绩则不难发现，在生理学名下获奖的项目不少是在免疫学、遗传学方面。如1901年兰德施泰纳(K．Landsteiner)从输血反应中，发现了A、B和AB型血型并提出血型与遗传的关系，邓肯(Yon．Dungen)等随后证明了O型血的存在，并证实其遗传特性服从孟德尔的分离律，解决了安全输血的难题。而许多成果对医疗的显并不大，对生物科学的潜在影响却是巨大的。这也反映了当代医学的一个显著变化，即由“解决问题的医学”过渡到“寻觅真相或探索真理的医学”，也很容易从诺贝尔奖的颁奖史中找到例证。前50年的获奖项目，多集中在传染病、维生素缺乏症防治等临床医学技术手段的革新及发现方面，而后50年则转向基础医学及生物科学，这标志着医学的关注由表层问题进入了对生命图景的探究。如1953年DNA双螺旋结构的发现，为遗传物质的构型细节提供了理解的可能性，标志着分子生物学的诞生。40年后克隆羊多利的降生，开辟了解决器官移植排斥的新途径，但最初的研究动机并非解决临床问题，而是生命图景神秘性的诱惑。

这又引出一个新命题：20世纪医学史并非百年一体。若以人类征服传染病的勋业而言，20世纪医学起于1890年血清抗毒素的发现与应用，止于1979年天花的灭绝；若以分子生物学的成就来叙述，则起于1953年DNA双螺旋结构的发现，而止于1997年多利羊的诞生。无怪乎各个分支、各个专科的医学家一起谈论医学史时，会有恍若隔世的感觉，会问一句“哪一个医学史”或“谁的医学史”，因为随着高新枝术的大量引入，占据医学科学研究前沿的大师、巨匠中，许多都不是职业医师或医学家。如1969年诺贝尔生理学或医学奖得主之一卢里亚(S．Luria)，虽然早年受过医学教育，后来却迷恋物理学革命转到放射学与生物物理领域，他一直对以医生为职业兴趣索然。1979年获奖者物理学家柯马克(A．Cormack)，更是偶然闯进医用x射线领域，从体内x射线减量考虑到体外X射线减量，提出以不同角度作x射线照射可能测完内部结构；计算机专家洪斯菲尔德(G．Hounsfield)在与柯马克没有联系的情况下，完成了电子计算机x射线断层扫描摄影仪(CT)的设计。后50年的诺贝尔生理学或医学奖多次落入非医学专家囊中，这在物理学奖、化学奖中是不可能的。这表明20世纪的医学是一条神秘峡谷，其知识领域和价值追求是多元的、飘忽的。大概出于这种理解，托马斯(L．Thomas)把这门古老的技艺称为“最年轻的科学”。

张：我理解托马斯讲“最年轻的科学”并不是指它如何幼稚，而是指它是一门关于人的生命与疾苦的复杂学问，其知识与价值体系显现多元混合的特征，许多内容与科学的规范和取向不符。芒森(R．Munson)则干脆认为：医学不可能是一门科学，尽管其知识构成部分可能是科学的，但作为一门学科不能还原为科学。这是一个颇为哲学的把握，表达着一个颇为终极的理解，即还原论的研究旨向。多种精尖技术所装备的机械之手、机械之眼，无法抵达生命的认识彼岸，更谈不上完全控制与奴役它，也许生命的机体或人的某一个体可以被分析、被控制，但生命和人是不受控制，也无法完全分析的。所以，把20世纪医学史还原成账单式的诺贝尔奖获奖名录或名种各样的成就史、技术演进史是片面的。尽管如此，仍不妨对百年来的重大事件作一简明归纳。

毫无疑问，在过去的百年里，医学进步所挽救的生命比以往任何一个世纪都要多得多。磺胺药物和青霉素的发明，使以往通常致命的肺炎、脑膜炎等疾病得到了有效的控制。20世纪中期以前，被称为“白色瘟疫”的结核病是最重要的死因之一，随着卡介苗和链霉素的应用，结核病的死亡率已大大降低。维生素、必需氨基酸、微量元素的发现，导致了营养缺乏性疾病的控制。疫苗接种的普遍推行，使人类消灭了天花，消灭脊髓灰质炎也指日可待。可的松类激素的发明，增加了人类对免疫系统的进一步理解。通过解决移植排异问题，发展了免疫抑制剂，为移植外科开拓了宽广的领域。1944年，对出生时患先天性心脏病的“蓝婴”成功地进行手术，是心脏外科发展的里程碑。1950年代的心脏直视手术、1960年代的冠状动脉旁路和心脏移植手术，充分显示了外科技术的突飞猛进。外科在过去的百年里不仅发展迅速，而且性质也发生了转变：由20世纪初期基本上还是缝合和摘除，转变为现在精确的修复和无止境的替代。

理化技术的迅速发展为医学做出了重要贡献。电镜、内窥镜、CT、正电子摄影(PET)、核磁共振成象(MRI)、激光、示踪仪以及超声诊断仪等，使诊断学发生了革命性的变化。人工呼吸机、肾透析机、心肺机和起博器等，在临床治疗中也占有重要地位。

基础医学的研究深刻地改变了人们对机体本质及其与疾病斗争机理的理解，特别是发现DNA双螺旋结构，揭开遗传的奥秘之后，遗传学和分子生物学迅速发展，遗传监测和遗传工程取得了巨大进步。与此同时，遗传学研究揭开了医学的新一幕，内啡肽研究揭示了疼痛的奥秘，神经递质合成机理的发现，则为治疗帕金森综合征和其他中枢神经系统紊乱带来了新希望。

医学技术的这些进步不是荒漠上开出的花朵，它缘于公众社会将医学作为一项公益事业的巨大支持，本质上是公众对生命的珍爱与敬畏。如今，在世界范围内，大量的社会和私人资源投入医学。美国和欧盟等发达国家，超过10％的国民生产总值用于卫生保健事业。世界卫生组织不断扩大其疾病预防和根除计划，并已取得巨大成功，最著名的就是1979年全球消灭天花。

王：您的归纳是重要的，也是必要的，但要读懂20世纪医学史不能只是“百灵鸟”思路，引颈歌唱，还要有“猫头鹰”思路，从现象、成就史中啄出理性颗粒来。美国学者沃林斯基(F．D．Worinsky)算得上一只猫头鹰，他眼中的20世纪医学史就是一部范畴史，即过程的医学与本质的医学、构件的医学与系统的医学、个体的医学与群体的医学、科学的医学与玄思的医学、躯体的医学与脑(心灵)的医学、生物的医学与生命的医学、关于疾病的医学与关于病人的医学这一系列纠缠不清的范畴的纷争史，寻求互洽与张力的历史。可惜沃森斯基只是提出问题的智者，未作深入的论述，但是从中可以透视他的学术视野并不局限于医学的知识体系，而把它延伸到了医疗制度、医院制度这一被视为20世纪医学辉煌的体制层面和社会学领域，延伸到技术与人性这一永恒的冲突之中，称“20世纪的医学是科学的碎片或方法的精致产物……孕育着深刻的内在困境”。

张：的确如此。尽管医学已经取得了巨大的成就，但在西方，对医学失望和怀疑的气氛更浓。1960年代对医学的乐观主义情绪已消失殆尽，由青霉素发明心脏移植、第一例试管婴儿出生所带来的喜悦与欢呼，已是昨日的记忆，对遗传工程和生物技术发展可能出现的后果的恐惧则日益增长。与此同时，医学科学的发展将使许多人负担不起不断增高的医疗保健费，卢里亚讥之为“老虎机”。政府和公众在同声提问，医学为什么会屈从于增加费用追求精确度而减少有效利用的反比定律呢?

现代医学已经赢得了重大胜利，对批评它也更能容忍，例如人们对“反应停事件”的批评，对医源性疾病增加的不满，对癌症、精神分裂症、多发性硬化、老年性痴呆以及其他退行性疾病研究进展缓慢的失望，对精神病医学基础的怀疑，以及对医疗保健制度和卫生资源分配不公的批评。在富裕国家，贫困者依然得不到足够的医疗；在发展中国家，由于缺乏国际援助，疟疾和其他热带病仍在肆虐。艾滋病的流行，摧毁了人们传染性疾病已被征服的信念。

所有这些都表明，医学正在经历一次严重的危机，医学可能正在迷失方向，或者需要重新定义其目的。在20世纪以前的数千年里，医学事业太微不足道了，以至于人们嘲笑医学的落后和无能。在20世纪，情况正相反，医学已具有了更大的权威。但另一方面，医学又成为自身成功的囚犯。医学已征服了许多严重疾病，缓解了疼痛，但它的目标已不再清楚，它的授权已变得混乱。它的目的是什么?应该在哪里停止?它的主要责任是无论在什么情况下都尽可能地维持人们活着吗?它的变化已使人们更健康地生活吗?或者它仅仅是一种服务产业，去满足它的顾客提出的任何稀奇古怪的要求吗?

在特殊情况下，这些难题大部分能用理性的目的、良好的愿望、以及伦理委员会的判断得到合理、满意的解决，但在世界范围内，谁能判断医学目前正在前进的方向呢?谁能决定医学的新使命呢?在这种情况下，公众对于医学采用高技术的“能做和将做”的惊恐必定增加。医学有时似乎主要由对发展它的技术潜力很执着的精英驱使，而很少考虑自身的目的和价值，甚至个体的痛苦。病人被看作“问题”，被客体化、对象化，然后被修理、被调控、被再造或替代。

具讽刺意义的是，人类社会越健康就会越渴求医学；实际上，人们已将获得医学视为一种政治权利和个人责任。特别是在自由的市场机制下，由医学界、医疗企业媒体及病人造成的巨大动力，扩大了可治疗疾病的诊断。人们必须面对越来越多似是而非的实验室检查，然后接受广泛而昂贵的治疗，随后是一摞待付的账单。开业医生、律师和制药公司关系日益融洽，他们组成各种公开或秘密的利益共同体，用美妙的允诺去诱导医疗消费，制造保健市场，鲸吞有限的社会资财。于是形成这样一个怪圈：个体或社会牺牲固有的健康去换取资财，以支付追求高额的健康欲望与幻象的账单，去支持一个庞大的保健产业。这是一桩需认真审计的“买卖”。而在现实生活中，对不断扩展的医学机器和医疗制度体系而言，面对自己创造的更健康的人群，它使正常的生活事件(如绝经)医学化，将或然危险与边缘的亚健康统统归于疾病，用高超的技术和复杂的程序表达医学的德能勤绩，展示技术时代的操作魅力。医生和“消费指导者”一样成为技术至善论者，他们被锁定在渴望创造雄心勃勃的“能做，必须做”的幻想中：每个人体内都存在着问题，每个人都能被治疗。医学的成功，可能正导致一个自己创造但又无法控制的怪物，即现代医学批评者所称的“生活医学化”。

指出医学的这些困境，并不是为了发泄对医学的怨恨，或对医学的成功进行粗暴的指责，而是为了在医学迅速发展的同时，强调医学的责任和边界，认清已被模糊的目的。充分意识到医学发展的适宜尺度，也将是走出困境的开始。在过去的数千年里，医学虽然发展缓慢，但问题也不明显，它的任务十分简单：与致命性疾病和不适作斗争，确保婴儿出生后存活，控制疼痛。医学一直不太成功地执行着这些任务。但在今天，医学在成功地完成其使命后，却在胜利中迷失了。21世纪医学面临的任务，将是重新定义它的边界与尺度。

王：令人不安的是，我们在此不过是在重复或咀嚼着洋人眼里的问题、洋人的忧伤、洋人的反思，而我们的书架上找不到这类专著，我们的课堂里听不到批评的声音。不仅西方的医学人文学被隔绝，传统中医的人文关怀也被割裂，使得现代医学在中国成为一块失去人文滋润的田野。我常想，医学以活的生命作为研究与服务对象，它自身的生命感与人性温度为何越来越丧失殆尽，这难道是人类为技术辉煌所支付的必然代价吗?如果是，未免太沉重了一点。20世纪恰恰也是西方医学传入中国逐渐取代传统中医，成为医学保健主体的百年。我们所说的现代医学，事实上就是西方医学在中国的复制。其实不仅是医学，天地生、数理化及应用技术的各个门类，都是百年间的舶来品，为何后来要舍地域性限定词“西方”而采用时间性限定词“现代”呢?除了回避由西化所致的自卑感外，恰恰暴露了技术时代工具理性的深深缺陷。

西方医学作为区域医学，有着极其深刻的人文传统与人性支撑。这种传统有三脉：哲学传统、基督教宗教传统和法理学传统，具体表现为人道主义与有机论立场、生态学与博物学眼光、天赋权利意识。这些观念与意识都是与西方医学的知识体系与行为规划伴生的。按西格里斯(H．S．Sigerist)的理解，医学知识与医学制度不过是文化画布上的风景，是不能与画布分离的，而我们在拿来这幅“画”的时候，恰恰遗弃了西方文化(人学传统)的画布。这拿来的西方医学尽管与传统的中医在知识与方法上至今未能融合，它也必然要经历一个带土移栽或“换盆”的本土化过程，成为中国化的西方医学，也就是把这幅“画”临摹到中国的“宣纸”上。在中国，传统医学有着深厚的哲学与宗教传统，如天人相应、人性向善、慈爱护生等观念，与西方的博物学、生态学传统十分相近。可惜，这个本土化的人文移栽过程并不明晰，而迅速被“现代医学”这一既无西方人文传统，又无中国人文传统的知识与技术体系所主宰。与西方医学本土化并行的是传统中医的现代化过程，但由于其知识基质与物理学观念、方法的差异，这一过程并不充分，面临着人文传统与科学建构之间的冲突，甚至在这一冲突中裹足不前，像两堆干草之间的驴子一样的尴尬与无奈。

其实，即使是“现代医学”这一概念，也容涵着物理学范式与生物学范式的冲突与张力。物理学范式的泛化并入侵“现代医学”的知识与价值领地，有两个重要因素。一是l9世纪以来的学科强势：近两百年来，科学史的风流多为物理学家所书写，从牛顿到爱因斯坦、玻尔、费米，都是改变历史进程的巨人，他们的研究科目与价值被高度社会化，成为科学时代的一种时尚、一位盟主、一种霸权。二是物理学革命带来的技术强势：20世纪的声光电磁技术不仅给百姓生活带来巨变，还装备了整个科技界；医学成为受惠最多的学科，诸多医学发现和发明都得益于物理技术的引入，由此带来生命的唯物论，还原论、机械论的思维定势同时也长驱直入。然而，医学的质料毕竟不是“物”。生命可以分割后还原成物，但不能等同于物，尤其在整体、活体状态。

生命质料的研究包括三个向度的特征，首先是生物学的，它必须穿越机械论来挽救生命的独特性，即有机论的本质。比如生物学中的等终极现象，它最富戏剧性的表现形式是再生，蝎蜥再生失去的尾巴、蝾螈重新长出失去的机体，有人据此认为，有机体具有一种神秘的内在定向能力。其次是生态学的，即从生命与环境的共生与进化关系中，把握它的多样性、或然性以超越物理学的齐一性、必然性。三是生灵学的，即以人的心理、行为、智慧的复杂性、综合性来区别与一般生物的普通性、单一性。人是万物之灵，不仅具有物理学、生物学特征，还具备社会学特征。人的生命图景与疾病奥秘总是一团被敬畏的、神奇的永恒之谜，同时又在不断被揭示、被阐释。也就是说，现代医学的研究不曾造就一只纯粹的白箱，而是一只忽白忽黑的灰箱。比如心灵如何感觉到已被截掉的肢体的痛苦，改变情绪的药物如何改变我们感觉的方式，安慰剂是如何在治疗疾病中产生作用的，等等，想起来好像是魔术师从一顶旧帽子里变出活生生的小兔子。生命，不仅是可研究的，它有时又是必须敬畏的，即使是机械论者笛卡尔在讨论这个命题时，也承认心身二元论的合理性，认为有一个主观的心灵实体和一个客观的物质实体。因此，对现代医学研究来说，当务之急不是物理学范式与生物学范式之间的争强好胜，而是两者的协调与共轭。

推而广之，现代医学正在创造一种新的博物学传统与多元的价值关怀，有人将之表述为生物医学模式一社会、心理、生物医学模式。近20年来，生命伦理学和病人权利运动的兴起，推动了人文传统与科学建构之间某种张力的形成，冲刷了技术主义的观念河床，给信息时代的医学变革开辟了新的航道。

一部医学史的确是一条充满自身曲折的长河，过去人们常常把它装进某种预设历史的模式之中，有时还贴上一些观念的标签。比如历史的钟摆律，凡事三十年河东、三十年河西，从分析时代回到综合时代，宏观时代步入微观时代，商业化与道德化，技术主义与人性关切，事实上牺牲了许多历史个性的描述与皱褶的刻画。现代医学的生物学与物理学传统及范式的冲突，就不在预设的钟摆之列，而且技术时代的医学所呈现的理路不局限于医学知识和生命图景，而伸展到医疗制度与保健制度。而制度化的医学与保健活动终将置身于思想的火山口，接受来自学术、理性、良知、道德的冲击与拷打，是建构还是解构、是接受掌声鲜花还是遭到唾骂，都是它的过程与归宿，都是它的生命感所在。最可怕的是把它僵化起来，泡在福尔马林的玻璃瓶里，那将不只是现代医学史的悲哀，也是技术时代医学的悲哀。