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保健工作的趋势：预防的代价

Kristin Leutwyler

政策制订者们经常暗示预防医学能自我补偿。事实上，目前的研究表明这种主张很少是正确的。然而，预防往往是一项有益于健康的投入。

在十九世纪，预防医学已使大多数美国人的生和死发生了革命性的变化。仅仅是几代人以前，每年使许多儿童致残或致死的疾病，现在都得到了免疫作用的防治。公共卫生所倡导的净化空气和食品、改善水质和设置排污系统，以及加强家庭和工作环境的安全，己使群众得到了防护而免遭感染和伤害之苦；教育计划也在宣传充足的营养、良好的卫生和有规律的锻炼之价值。

因此，目前在美国的主要死因绝大多数往往是来自衰老和引起虚弱的那些疾病——心脏病、慢性呼吸系统疾病和癌症。即使是这些疾病，其威胁性也不为它们曾经发作的那样凶了，这是由于已拥有了大量的诊断检测手段、内科和外科的治疗方法。目前一些专家估计，现代医学能够预防所有疾病的70%。

毫不奇怪，两年前当立法人员开始认真地讨论医疗保健改革时，大多数人主张在保险赔偿一揽子计划中把预防医疗服务也包括进去。他们推论只要预防医学能够得到补偿，它就会被更多的人们接受，并由此而增进全民族的幸福。许多人进一步断言，增加预防支出会帮助削减医疗费的开支。道理很简单：如果少一些人得病，就少一些人需要医疗护理，而社会也会少支付些钱。这些交易是非常合算的——花少量的钱使身体更为健康。

而事实上，不断累积的试验结果表明，疾病预防是难得的事半功倍的事。技术评估局（OTA）最近利用资料进行的评估指出，他们评估的全部预防服务，到头来只有三方面得以自我补偿：贫苦妇女的产前照料、新生儿的一些先天性疾病（如苯丙酮酸尿症和甲状腺机能减退）的检测和大多数儿童期的免疫作用。相反，除非限制在高风险的个体中，否则筛选鉴别癌症的费用要比进行治疗的费用还要高。而且，只有在限制人选人群的情况进行成人的免疫和实施检测性传播疾病的各种方法才能显示出节省费用。而进行高血压的筛选通常比治疗心脏病发作和中风花钱还要多。

实际上，预防疾病往往比治疗疾病开销更高。就绝对数而言，在一般人群中即使是普通的疾病其发病率也非常低。接种试验和筛选试验对许多人来说都是必须的。借以预防哪怕是一些病症中的一种。给10000名参加试验者每人提供10美元试验费，与治疗一个病人所负担的10万美元的开销相同。而且，预防措施也并不是完美无缺的。接受免疫或筛选试验的任何人群中一小部分人无论如何都会生病。同时，预防任何一种疾病的这些人惯常地似乎更容易受另一种疾病的折磨。加利福尼亚大学戴维斯分校的Faith T. Fitzgerald解释道：“即使我们成功的预防了所有的疾病，但我们也会面对经历生理衰老的年老的人群，这些老人可以长寿和花销更多的医疗费，但他们正面临死亡。”

事实上，人都是要死的，但并不因此没有理由不去逃避痛苦和经受任何一种可能要付出的代价。但是，如果医疗保健改革的目标是对的，政策制定者就不能采取投机的办法。已经缺乏这种对策的国家对疾病和垂危病人需要提供护理。但毫无选择地向预防投资也将进一步耗尽这些财力。尽管如此，将看护的有效性与它的费用放在一起所作的分析，证明去除超过健康而获得过分刺激行为和希望的那些预防服务是有用的。美国预防服务特别工作组主席、达特第斯-希奇科克医疗中心的Harold C. Sox说道：“总的来说，费用的有效性研究已有所改进，同时也表明我们做了两件事：一是由于预防更为好证明我们可以使人们的状况出现差异；二是这种差异是由于我们努力工作所取得的成就。”

预测各种可能性

对预防的支持来说，努力工作并不是新的事物。最为困难的往往是确定测定工作怎样才能适合于任何或者怎样才能最大限度地满足实际的需要。在治疗的范围内，病人一般需要直接的照料，而他（或她）的健康的恢复对医生的治疗是否成功完全给予一些显示。另一方面，预防则应用于大量表面上看来尚健康的人群。没有哪种预防作用不产生可能的副作用。因此，医生的责任是要保证利大于弊或者基本无害，故而要求比较严格。由于这个原因，医学团体总是要求预防试验要比治疗保持较高的标准。为降低医疗费用而增加的压力只好提高这种赌注。Sox说道，“你最好不要去干那些代价高而有潜在弊端的事情，除非你相当有把握它肯定会起作用。”

对包含咨询和免疫作用在内的基本预防工作来说，此种差异通常是十分明显的。这些措施一般是廉价的：所以无论如何他仍获得的健康是比较便宜的。实际上已发现，制订鼓励雇员锻炼身体、合理进餐和禁烟等的车间计划，使公司的医药费开支平均下降了约20%。这是斯坦福大学的James F. Fries和卫作合作计划的一群专家在健康推进努力的年度评论中提及的。

与之相类似的，免疫法的价值通常也是高的。只有当发病率下降得如此之低以致大感染的差异与接种疫苗所产生的严重副作用之风险相差无几时，免疫法才会出现问题。例如，在本世纪五十年代，常规的免疫接种牛痘已使美国的天花得以禁绝。根据1967年出版的全国调查估计，每年有1400万人接种，死亡人数为7-8人，有数百人患并发症，其中有些是永久性的脑损伤。与此同时，近20年来，没有旅行者把其它地方的天花带进美国。一些美国卫生官员已提出，在60年代末期不会给普遍民众种牛痘。由于碰巧，在世界卫生组织宣布彻底根绝天花之后四年的1971年，美国中止进行常规的天花预防接种，世界卫生组织的倡议已获得了成功，部分原因归功于接种牛痘有效地降低了在人群中传染的风险。

杜克大学的David M. Eddy评论道:“初步的预防直接地改变某些人将患病的风险；而称为第二次预防的大多数筛选试验则对一些人会患病的机会没有影响。”因此，筛选试验的价值取决于无数的因子，包括假阳性率和假阴性率，测试的人群和疾病的自然过程。同时，与大多数初步的预防服务不同，许多筛选试验必须重复，这是因为某些疾病可在任何时间发生。Eddy评论道：“断续性的筛选远远胜于最复杂的所有医疗分析技术。你在何种年龄开始进行筛选，你筛选的频率多大以及何时停止你的筛选？要回答所有这些问题取决于各个风险因子。”

对胆固醇测试的普遍优虑就属于这类难题。加利福尼亚大学洛衫矶分校和兰德公司的Robert H. Brook说道：“胆固醇I低的大多数人不会受益，因为他们无论如何不会得心脏病。”若干随机的临床试验已证实，治疗可减轻中年人中的心脏病发病率，但迄今尚未研究年轻人或老年人是否会得此好处。而且，一些医学研究人员推测，用于治疗高胆固醇的药物可能有害。Sox说：“在利害关系弄清以前，首先最好对很少有发生心脏病危险的人尽量避免使用降低胆固醇的药物。”

此外，技术评估局（OTA）的报告指出，即使对高风险的人群来说，降低胆固醇的计划看来对整个死亡率也不会有明显的影响。在一些研究中，经成功地治疗过的男子，在暴力、意外事故、外伤、自杀和癌症方

面比未经治疗过的男子表现出较高的死亡率。他们也许比那些应该而没有治疗的男子活得长，并因此而遇到意想不到的健康危险。或许在研究中食用脂肪食品的那些男子还更可能会吸烟、饮酒或开飞车。目前，不可能知道耗费钱财和时间去降低胆固醉水平的男子是否已作了任何事情来延长他的寿命，尽管他可能不大会死于心脏病。

前列腺筛选的预防效益甚至更不牢靠：迄今收集的绝大多数证据揭示，根本没有效益。不过，当前列腺异性抗原（PSA）试验开始有效使用时，现在比10年前有更多的男子寻求进行前列腺癌的筛选。如果试验测出血液中PSA水平提高，则表明在前列腺内可能有肿瘤存在。可是，许多其它的条件也可使PSA水平升高，因此假阳性率也高。所以，尽管这种测试是快速而简便的，但它也不是极可靠的。Fitzgerald说道：“现在我有一些受上帝高度教育的病人要求进行PSA筛选试验。我告诉他们，假阳性风险高于他们患前列腺癌的风险，但他们说，他们认为PSA试验将使他们感觉良好。”

在短期内，此种效应也许很可能是负的。但何时才能把它想象为正的呢？即使结果是确实的，对许多极微小的肿瘤来说，此种试验就能检测出来也许根本不会有任何问题，而开始的治疗不可能停止这些肿瘤的生长，无论如何这些肿瘤仍会继续扩展。Sox说道：“没有任何有力的证据来说明前列腺癌的早期检测可延长男子的寿命。”即使是有，那么一个男子越早被诊断为患前列腺癌他对命运而烦恼的时间就越长。因此，任何癌症的早期检测都要引发一系列的后续措施，从活组织切片检查和预防性的外科手术到药物和放射治疗，没有一项措施是代价低廉的。

Eddy补充道：“如果你将要把大量健康而快乐的人们送去作筛选试验，浪费掉他们的工作或娱乐、寻找停车场的时间，而且还有可能得到的是假阳性的测验结果，那么你就应该有理由相信他们检查的结果跟以前一样。”

有时，即使有一大堆数据也未必能证明一些预防措施的作用。据认为是美国妇女因患癌而致死的第二位死因的乳腺癌，它就比其它癌症多消耗保键费，已耗去65亿美元。从若干主要试验所得的结果一致地相信乳腺X射线照射使30% 50-70岁的妇女避免了乳腺癌造成的死亡。不过，大多数也都证实，年轻妇女得益极少。即便是50岁以下的妇女，通过筛选试验发现她患了乳腺癌，她同样仍就或多或少有可能死于乳腺癌。

“或多或少”是句套话。事实上，在对40岁左右患乳腺癌的妇女所作的不太长的跟踪的那些试验中，死亡率的相对危险略有下降。尽管如此，还没有办法肯定这种表面上的下降可占多大的概率。加利福尼亚大学旧金山分校的一个研究小组最近把一些主要的随机对照试验进行综合计算，并发现经筛选试验过的妇女中要在10-12年后死亡率才有下降。

加利福尼亚大学旧金山分校的Karla M. Kerlikowsk解释道，40岁患乳腺癌的妇女在10-12年后也许简直就和50岁和60岁妇女得益于乳房X射线照射一样。在那个年龄段，她们的乳房含有更多的脂肪和松散的乳房组织，所以乳房X射线照射机就能显影出比较容易隐藏在乳房内的小肿瘤。也许只有用最先进设备装备的最好的技师和放射学家参加到这些试验中去，他们才会在年轻的妇女中检查出较多的乳腺癌患者。或许无论使用哪种筛选技术，早期检查都不大会降低40岁左右患乳腺癌妇女的死亡率，这是因为她们的肿瘤很容易向其它部位转移。这种论点的理由是，证明应当用乳房X射线照射术来对50岁以下的妇女进行乳腺癌筛选的证据最多也不过是脆弱的。

订出这些区别来作为制定经济的合理的保健政策的标准。有时，自由鉴别或有选择性的鉴别之间的差异总计起来变化很小；而其它时间则不然。1990年，美国技术评沽局得出结论，在65岁以上的妇女中，如果是每年而不是每隔三年对她们进行子宫颈癌的检查。每多活一年保健费的开支要高出7倍。在乳腺癌的例子中，根据兰德公司最近的计算，44岁妇女就开始进行乳腺癌检查的，与50岁妇女才开始进行乳腺癌检查的相比，每多活一年其开支要高出6倍。

Eddy陈述道：“可理解负责支付这些试验经费的机构必然与那些不对试验经费负责的支持团体有截然不同的看法。美国癌症学会就能够随便地推荐40岁的妇女要作定期的乳房X射线照射检查，因为它没有固定的预算表，而且不会去为其它那些值得做的活动而烦恼，如果失去财力，这些活动是不可能的。一项筛选试验的成本有效性显然根据你对它做出如何的解释而变化——年龄频度、所含的风险和许多其它事情。这种技巧是从那些最好的成本-有效性的无数方案中发现的。”

兰德公司根据乳房X射线照射检查、预防性外科手术、辅助化疗和跟踪护理的成本有效性之总体分析，研究着手设计对乳腺癌进行监测和早期治疗的有益的一览子方案。进行了成本概算并以假定有50万人、每年可能出现360名新的乳腺癌患者的保健组织作了比较。兰德公司的这个科研小组断定，只有对50岁到69岁之间的妇女进行乳房X射线照射检查才是最有意义的。

像大多数其他研究人员一样，兰德公司科研小组的研究人员报导，对50岁以下的妇女进行乳房X射线照射检查，其乳腺癌的死亡率在统计学上没有明显的影响。同样的，对69岁以上的老年妇女进行乳房X射线照射，其乳腺癌总的死亡率也几乎没有变化。兰德公司的文章还指出，化疗使50岁以下妇女因患乳腺癌而死的总的死亡率大约下降25%。因此，他们得出结论，在乳腺癌出现后用化疗法治疗可以拯救更多年轻妇女的生命，但不是事先使用乳房X射线照射检查来试图捕获乳腺癌。Brook说：“随着化疗方法的改进，使用乳房X射线照射法就会减少。”

诚然，在需要进行化疗之前，大多数妇女也许就宁愿根除乳腺癌。但是，大多数卫生组织却宁愿为使大多数妇女继续存活的医疗方法支付费用。Brook评论道：“当你设计效益程序包和你有有限的资产时，你必然会做出这种决定。但如界一个45岁的妇女并想要去作乳房X射线照射检查和自己支付费用，那是最好不过的事情。人们要怎样去开销他自己的钱，我没有理由去过问。与此同时，我们已经根据我们国家内乳腺癌的发病情况、保险和卫生知识对治疗费用作了合理的分配。我宁可根据科学的证据去行事。”

现金支出

的确，医学实践成果的量化尚未成为一门严谨的科学。成本-有效性分析是将某些方法的成果——通常经它拯救可能再活的年数——与其代价相比较，这种分析也许是这个领域最年轻的分支。Sox说：“成本有效性分析由于两方面的原因而受到批评。首先，许多是使用不同的方法学——那是可固定的。但同时，我们亦知道如何去推算通过筛选试验而多活的年辰所增加的医疗费用。可是我们就没有办法怎样去推算投资一美元的效价。”为比较干预而瞄准相同的目标——即降低乳腺癌的死亡率——这不会构成太多的问题：由于所想得到的成果保持恒定，使投资于一种方案比另一种方案更有意义，只要它能得到较高的回报。

另一方面，试图比较极为不同的医疗服务之间的工作，证明是不可靠的。例如，假定未出生的婴儿比白血病患者平均有较多的存活的机会，那么花200万美元作产前护理而不作骨髓移植是否更好呢？大多数人会发现，这种意见是与道德相违背的。然而，俄勒冈的卫生官员在8年前就作了类似的选择。有11个成员组成的委员会对695种疾病和治疗方法的成本有效性排了序。于是，俄勒冈州的立法机构对表列的前565种病分配了足够的资金。骨髓移植被砍掉了。Sox说：“这类比较是有问题的，部分原因在于不是每个人都同意要活多少年才有价值。他指出:“大多数人认为支付10万美元才拯救病人使之多活一年花钱太多，但认为每多活一年花2500美元是合算的。困难在于对于规定这样一些界限，我们缺乏逻辑上的合理的依据。”而且，不同的人划出的是不同的界限。患某些慢性病的老年人就不值得像健康的年轻人那样多活些年。

为着手解决这些高度有争论的间题，疾病预防和卫生宣传署建立一个小组使成本有效分析的设计和应用标准化。该小组的联合主席拉特格斯大学执数的Louise B. Russell说道，“我们小组的主要目标之一是能够找出许多不同的干预方法，其中有些对生活质量而不是对寿命长短有主要的影响。把诸如调节有生之年的质量（QALY）之类的单位——而不是延长寿命的年限的单位——将其综合成为一个简明的量度。”

实质上，这种单位对反映任何一种有害的副作用的增加年份的价值都要打折扣。晚年生活完美健康的人们，其可调节的有生之年的质量（QALY）可以评为完整（100%）。而患关节炎疼痛缠身的病人，可以评80%（QALY）的得分，在通风机下生活一年的关节炎病人，则QALY只有67%。为了估计出正确的数字，一些研究人员对有多少不同的疾病损害其生活质量的民众作了调查。但是关于QALY的概念仍需继续研究。疾病预防和卫生宣传署的Marthe R. Gold评论道，“此刻，你怎样确定质量未订出标准。成本有效性充其量不过是能够作为做出决策的一种工具的仍在发展的一门学科——但它不能作为为决策辩护的工具。”

撇开财政问题不谈，讨论的要点是关于预防的责任。Eddy评论道：“当有怀疑时，传统学派关于预防的观念是去干。这种宗旨已经证明没有多少好处。”当只包含个别医生和病人的医疗建议时——正如过去两千多年通常发生的那样——对个人可能有帮助的一些预防措施，一般值得去试一试。可是，群众性的筛选计划，则必然地要求有不同的收获。Eddy说：“如果你对40岁的妇女进行乳腺癌筛选，那么你就要使大约1800万健康妇女的寿命受到影响。”

这类大的法规正在强化医生的双重作用。Fitzgerald评论道：“他们必须照料生病的病人，与此同时，他们也要留心查看全体国民。不过这两方面的利益是完全对立的。”实际上，对病人——特别是那些可能回避他们的病情的——作为一种社会责任正加强观察。从这个意义上来说，预防护理的扩展已修正了我们文化传流中关于健康的定义。Fitzgerald评论道：“我们的典范现在是，良好的健康状况是正常的。但那种全部来自历史的和经验的有用证据也绝对不是可靠的。”

或许，预防医学的成功已使社会对之产生过高的期望。Fitzgerald指出，1917年开始的流感大流行，16个月使全世界死亡的人数比自人免疫缺陷病毒（HIV）被鉴别出来以后死亡的人数还要多。在当时，流行病——类似于酒精中毒症、肺癌和肥胖症——是使人悲哀而周期性发生的。目前医学的发展使我们有时可以避免这类疾病，但也增加一些另外的恐怖病症的名目，美国人不安心于承认这种不完全的清单。

Fitzgerald评论道，“我们文化传统上定义的疾病已成为某些个人过失或某些外来力量过失的一种结果。”但是，此种意见是空想主义的。不管这些意见多么令人心动，单单是预防既不能消除医疗费用的膨胀，也不能消除死亡率。它所持有的最大潜力在于限制得病和疼痛，并且由于这种原因，值得去做的服务应当是对所有市民都是同样有用的。可是，延长寿命要付出极高的代价。对社会来说，这种试验不管代价有多高，都得乐意去做。

【赵裕卿/译  刘义思/校】