互动科普

一位30岁的漂亮女性患者长着一头短直发，取了装有药丸的塑料小包，并将其塞入手提包里。她站起身来和她的顾问深情拥抱，这个时候人们才明白她来诊所的原因:隆起的肚子表明她已怀孕，现已8个月了。

这位妇女姑且名叫MiIlicent，知道她感染了人类免疫缺损病毒(HIV)的只有她的顾问以及一家诊所的医生和护士。这家诊所位于南非港口城市开普敦外一个黑人城镇khayelitsha。她孩子的父亲已离她而去，她母亲和她相依为命，她说如果母亲知道她感染了HIV，就会气极而“死”。Millicent害怕将消息告知朋友们，因为如果这秘密捅了出去，她就可能招来杀身之祸。MIlilIicent来诊所的前几天，人们发现、索韦托一位25岁妇女的头部被射穿。旁边还有一张棕色字条。上面胡乱涂鸦着“HIV阳性艾滋病”几个字，并且这样的事并非头一遭了。

虽然深感耻辱，见不得人，但MiIIicent的未来(至少她宝宝的未来)有了希望。希望就在抗反转录病毒药品AZT——一种有蓝色条纹的白色胶囊。Millicent参加了一项试验性项目。该项目由法国无国界医生组织管理，旨在利用抗反转录病毒药物防止感染了HIV的母亲将病毒传给其未出生的孩子，母-婴传染是南部非洲艾滋病大流行的重大原因之一，据南非卫生部的一项报告，世界上感染HIV的儿童十分之九生活在撒哈拉以南非洲地区。

抗反转录病毒药物疗法现已成为美国和大多数发达国家的常规措施。以预防感染了HIV的母亲在怀孕或分娩时将HIV病毒传给婴儿。但是无国届医生组织诊所是整个非洲仅有的提供抗反转录病毒药品的少量机构之一。而在非洲大陆，本身拥有足够药品和设施，从而向感染HIV的男人，未怀孕妇女和儿童提供抗HIV医疗服务的诊所和医院就更少了。

非洲之类的地区被真需要治疗艾滋病的药物，而药品价格高昂是妨碍这类药品在非洲广泛应用的最重要因素之一。总体而言，药品价格是2000年11月美国总统选举的一个焦点。在2000年11月号《科学美国人》出版之时，全球五大制药公司正和世界卫生组织(WHO)进行一系列谈判中的最新一轮谈判，讨论使它们的艾滋病药品让穷国买得起的问题。作为谈判的组成部分，这几家公司——Boehringer Ingelheim、Bristol-Myerssqwibb、Glaxo Wellcome、Merk&Company和Hoffmann-La Roche——2000年5月提出将其向非洲出售的抗反转录病毒药品降价80%。虽然批评者说这项工作做得太迟太少了。

许多人认为药品价格并非是让更多非洲人得到药品的唯一障碍。哈佛大学公共卫生学院经济学与人口学教授David E.Bloom说，“我但愿艾滋病治疗问题可以归结为高药价问题。”艾滋病"涉及到我们当今社会的某些最重要问题，”包括贫困、全球化以及卫生保健基础设施匮乏，他补充道。

除药品价格外，还需要检验测定抗反转录病毒药品对每个患者的有效程度，监测病毒抗性的出现。这些检测费用也很高，需要医生经常随访，而实验室人员做这种工作是困难的。此外，撒哈拉以南非洲国家领导人很少支持使用抗反转录病毒药品。事实上，南非总统姆贝基不断宣称HIV不是艾滋病的唯一原因。他还断定AZT和其他抗反转录病毒药物对非洲孕妇的毒性太大，尽管世界其他地方的研究表明，这些药物能将母-婴传染的机率减少一半，且副作用很小。

除此之外，推广扰反转录病毒疗法后可能会引起某些令人不安的问题，这令哪怕是乐善好施者也极为担忧。如果一个国家只有能力给怀孕妇女提供抗反转录病毒药品，而不久这些妇女又和孩子的父亲一起死去，谁来照顾这些孤儿呢?如果发展中国家的人不坚持接受正确的治疗，他们会产生出能向发达国家蔓延的超级抗性HIV株系吗?

实地写真

只爱从公路上看看khayelitsha，这些问题就不是空穴来风。那里房屋低矮，构筑简陋，一派贫民窟景象。这是种族隔离时代遗留下来的产物，数万人就生活在开普敦部区这样一个小镇上。每天更多来自农村地区的人，一边修建8x10英尺的“不正规居屋”，一边找工作，然而他们大多找不到工作。相反，许多人染上了HIV，而仅有极少数幸运者有望得到一点治疗。

Millicent得到的AZT山南非政府付钱，购自生产商Glaxo Wellcome公司，优惠价是每粒100毫克丸大约3兰特(0.40美元)，比开普敦听可口可乐的价格还低，而在纽约一粒AZT高达5美元。

作为试验性项目的一部分，无国界医生组织至今已为KhayeIitsha镇1400名HIV阳性孕妇开出了AZT。首位婴儿1999年3月降生，因此医生们还不能确定该项目的效果。(有意义的抗体检验最早也要在婴儿18个月时进行。)

可能证明，另一种药品nevirapine和AZT一样有效。其制造者已表示愿免费向非洲和其他贫穷地区提供。1999年7月，德国英格拉海姆的Boehringer Ingelheim公司宣布，它将向“发展中国家”免费提供这种药品，为期5年。在2000年7月于南非德班举行的第八届国际艾滋病大会，该公司报告，nevirapine(商品名Viramune)将一组652名孕妇的母婴传染率降到了14%，一组相近数量的妇女同时用了AZT和3TC(Epivir)，其生的婴儿10%感染了HIV。

nevirapine疗法只需用约3次:母亲用两次(一次在分娩时，一次在分娩后1至2天)，新生儿用一次。相反，AZT必须使用数月。然而迄今为止。南非(世界上HIV感染率最高的国家之一)尚未就Boehringer Ingelheim公司提的承诺同该公司洽商，不过Western Cape省政府正将无国界医生组织倡导的AZT项目扩展到另外5个城镇。

南非卫生部长Manto Tshabalala-Msimang指出，"我们认为抗反转录病毒疗法并不是控制母-婴传染的唯一途径。"相反，南非到2005年的控制HIV和艾滋病的计划强调预防，机会感染处治和家庭保健支持。他解释说，"我们正开始制订可行措施以支持(那些受艾滋病困扰的)家庭，并看看我们能够如何支持他们。"2000年8月南非和纳米比亚拒绝了美国进出口银行向24个撒哈拉以南非洲国家提出的一项建议:由该银行为这些国家提供每年10亿美元的贷款用于购买医治艾滋病的药物，它们说这些国家债务已经够沉重了。

南非政府拒绝使用抗反转录病毒药物来预防婴儿在出生时感染HIV，这令南非国内外的许多人士迷惑不解、悲伤不己。纵然南非决定不接受Boehringer lngelheim公司捐赠nevirapine它也可为每位孕妇购买4美元的此种药物。鉴于不能给南非感染了HIV的每位孕妇提供nevirapine，南非宪法法院法官Edwin Cameron在德班艾滋病大会上发表演讲时说，“我不仅哭泣，而且感到不公正和罪孽深重。”此人本身HIV呈阳性。南非政府的作法促使以德班为基地的治疗行动阵营(TAC)采取了法律行动。该组织提起诉讼，要求南非向每位感染HIV的孕妇提供抗反转录病毒药品。

但是TAC反对免费药物。因为制药公司的捐赠项目是不能持久的。它们通常限于某个特定的时期，有时还对药品可以使用的在范围附加种种限制。例如，TAC已和辉瑞公司的头头们交换了信件，希望该公司降低fluconazole这种药品的价格，这种药在美国普遍用于单独治疗Vagnial yeast感染。Fluconazole(或Diflucan)不是抗反转录病毒药，但它是治疗隐球菌脑膜炎的唯一有效药物。此病是侵袭艾滋病患者的潜在致命机会疾病。它还是治疗霉菌性口炎(即口腔和食管的yeast感染)的首选药物，这种炎症使某些艾滋病患者吞咽起来困难又难受。

200毫克fluconazo1e在美国价格高达20美元，而泰国无注册商标药厂每一治疗剂量的生产成本是0.60美元(每一维持剂量0.30美元)。辉瑞公司已许诺为付不起钱的患者免费提供药物，但仅限于治疗南非的隐球菌脑膜炎(不包括霉菌性口炎)。TAC反对这些限制，它担心该公司只在其专利权满期前(只有两年多时间了)捐赠药品，此后患者就必须为不确定的价格掏钱。TAC的Zackie Achmat坚持，“我们的要求是将药价降到泰国”那种水平或更低。否则，TAC要求辉瑞公司授予无偿专利许可以保证南非进口无商标的fluconazole。

在给TAC的一封信中，辉瑞公司表示它将确保参与免费药品项目的患者获得药品，“只要他们需要”，并且两年后该公司将评价该项目的效果。

专利风波

随着有关fluconazole争论的继续，一些国家（主要是印度、泰国和巴西）正在生产无注册商标型抗反转录病毒药品，包括特别昂贵的新型蛋白酶抑制剂，在美国这种药每天耗去一位患者20多美元。蛋白酶抑制剂抑制一种酶，而HIV要利用此种酶将大型前体蛋白质分解成更小的单元，以便用这些单元制造自身的新复本。在美国，治疗HIV感染的最重要疗法通常要用诸如indinavir等蛋白质抑制和另外两种药(如AZT)，后两种药的作用是破坏HIV复制自身遗传物质的能力。这种联合疗法，一年疗程大约花费12000美元。

印度和巴西的制药业往往无视鼓励各国公司相互尊重专利的条约。1999年5月，克林顿总统签署了一项行政命令规定，如果非洲国家因进口上述国家生产的无商标艾滋病药品而侵犯了美国制药公司拥有的专利，美国政府不去干预。

此外，与贸易自关的知识产权协定(TRIPS)向非洲国家提供了一条途径以合法获得无商标型抗反转录病毒药品。根据TRIPS(它与WTO的137个成员国有关)。各国政府可以根据不同的理由通过法律超越条约本身对专利的保护，并向真境内的公司授予"强制许可"以使其能为国内市场生产相同的产品。这些公司必须向专利持有者支付专利使用费，但大多数情况下，它们卖出的产品仍然更便宜。

制药公司反对强制许可的设想，它们说这将损害专利的意义，阻止研究投入，并且可能导致对产品的粗劣和有害的仿制。与世界卫生组织谈判的五大公司似乎坚持他们的建议，即降价80%。这些公司总共生产了获准在美国市场销售的大多数抗反转录病毒药品。

对无国界医生组织的David Berman来说，这做得还不够，他希望这些公司仅以略高于成本的价格销售这些药品。降低80%意味着将抗反转录病毒联合使用一年的费用从12000美元左右降为2400美元，而利用从巴西进口的无商标型同一药物，费用仅为1000美元。(通常发展中国家每人平均卫生保健费仅4美元，这就可以想象其应用前景了。)他也不同意有关质量方面的观点，这种观点认为向非洲和其他发展中国家提供廉价药品将影响新药开发。他指出，“目前非洲只占全球药品市场份额的1％”、因为药品价格太高了。“因此非洲药品降价不会影响药品开发。”

降价80％这一建议也没有打动南非卫生部长TShabalala Msimang。她说，“我的预算只有20亿兰特，解决全国的卫生问题都靠这点钱。”她计算了一下，就典型的抗反转录病毒药物的疗程而言，降低80%后每入每年需花费1700兰特。照此计算，就算把全部预算资金用于购买药品(当然这是不可能的)，也大约只够买12万人的用药。据该部估计，南非现在10%以上的人(420万)感染HIV。

哈佛大学Bloom也认为五大公司和世界卫生组织的幕后谈判“缺乏远见”。作为一种选择方案，他建议根据国家的财富状况采取分层定价制度并建立地区购买集团，这样各国就能整体购药，并争取更合理的价格。富裕国家支付研发费用，而穷国只支付药品的制造费用。

价格以外的问题

就艾滋病治疗而言，药品价格并非唯一决定因素。Merck公司负责欧洲，中东和非洲公关事务的执行官Jeffrey Sturchio宣称，“如果仅仅是使药品容易得到的问题，那么人们就已经得到它们了。”Merck公司出售蛋白酶抑制剂indinavir，其商品名是Crixivan国际艾滋病学会会长、(罗马)意大利国立卫生研究所HIV临床研究项目主任Stefano Vella同样认为，“获得抗反转录病毒药品仅仅是非常复杂的问题的一部分。”

因为HIV容易发生变异，所以一组给定的抗反转录病毒药品不能对某个人永远有效。必须对患者进行监测，这样当感染他们的病毒株产生抗性时，就转而采用别的药物治疗措施。监测包括测定患者CD4细胞数量以及化验病毒载荷(即患者血液中HIV浓度)。CD4是受HIV攻击的免疫细胞。

这些检验费用高昂，倒如，在印度，每个患者每年的费用是1000美元。但是曼谷(泰国)红十字会艾滋病研究中心的Praphan Phanuphak认为病毒载荷监测并非某些人认为的那样重要，而通过稀释实验室试剂，可以降低CD4检验的费用。

与此同时，美国和欧洲的医生越来越多转向检验某人特定HIV株系的基因型(即遗传构成)和表现型(或对各种药物的敏感性)，以确定哪些抗反转录病毒对此人最有效。基因型检验要寻找患者HIV试样中已知使HIV病毒对某种疗法产生抗性之变异。而表现型检验难度更大、费用更高，要求在药品专家组监督下在实验室培育病毒，以确定哪些药品效果最佳。

然而，发展中国家和地区的许多实验室人员缺乏进行CD4检验和病毒载荷检验的设备和培训，更不用说基因型检验和表现型检验分析。这种状况为那些认为非洲尚不具备管理抗反转录病毒药物患者的条件的人提供了借口。

Christopher Ouma在肯尼亚内罗毕经营了一家无国界医生组织诊所。他反驳说，我认为我们不能坐等非洲政府有能力在每个保健中心进行病毒载荷检验和CD4检验。”他说如果抗反转录病毒药物在非洲、亚洲及其他发展中地区更便宜，必需的实验室和人员培训将相应跟上。他预测，“如果药物得到更加广泛的接受，我们将敦促各国政府增加基础设施。”

2000年7月盖茨基金会(Bill and Melinda Gares Foundation)宣布捐款5千万美元以改善博茨瓦纳的医疗基础设施。捐款将分5年提供，并和Merck公司的配套援助捆绑实施，Merck公司承诺提供项目管理和抗反转录病毒药物

坚持不懈

抗反转录病毒药物在非洲广泛使用的另一个障碍在于大多数艾滋病药物治疗方案的难度非常大。倒如，在Khayelitsha用于防止母婴传染的治疗方案，要求妇女在怀孕的最后两个月里每天两次吞服3粒AZT随后在分娩时每3小时服一次药。但要用抗反转录病毒药物对付她自身的HIV感染，她须连续数年按照严格的规定，每天服用26粒之多的药丸。有些药要和饭一起服用，有些要空腹服用，有些要保持冷凉，总之，漏服哪怕一次药物，都可为病毒对药物产生抗性提供机会。

对于有充足的食物与水电供应的人．要遵守这么严格的规定难度都够大了。患者的生活完全被服药所支配，服药又有很大的副作用，因此，就是富有的北方人也不能或没有严格遵守服药要求。根据在发展中国家提供抗反转录病毒药物的几个首批项目的报告，这些地区的情况更不妙。

在2000年7月艾滋病大会上、塞内加尔达喀尔大学医疗中心传染病诊所的Papa Salif Sow报告，他正在用抗反转录病毒药物治疗75名患者，他有能力使其中的64名服用80％的药，但需要频繁地随访。里约热内卢市卫生局的Silvio Aquino说，在巴西他跟踪的患者只有67％的人定期作CD4检验，仅仅40％做了病毒载荷检验，意味着他们可能漏检了病毒抗性。

象牙海岸阿比让Retror—CI项目的Christiane Adie说，在非洲还没有任何跟踪抗反转录病毒疗法药物抗性方面的数据发表。但她说她的项目治疗了68位患者，其中39位在8个月后出现了基因型抗性，25名出现了表现型抗性。她的项目是联台国艾滋病项目艾滋病药物获取促进计划的一部分。(同一患者可以同时出现基因型抗性和表现型抗性)John Nkengasong也负责该项目的一个部分，他评价说，“这些发现对非洲很重要。药物还没有到时，抗药性已经普遍出现了。”

开普敦郊外Khayelitsha诊所主任Eric GoemaeFe警告说，“我们要抓紧时间来建立系统的方法”以便在非洲应用抗反转录病毒疗法，否则患者“都会产生抵触情绪”他对他的一些患者已经在说，他们服用的一些抗反转录病毒药丸自己都可以零星地在黑市上得到

Goemaere及其同事正将他所在地区开处抗反转录病毒药物的医生组织起来形成网络，并致力于确保这些医生获得更多的药品供应。他希望随着人们对这个治疗项目(2001年开始实施)的了解，有更多的人主动要求作HIV检验，对HIV阳性难以启齿和有耻辱感的情况将减少。Goemaere喜欢说，“Khayelitsha去年‘没有’艾滋病，但现在有了。”