互动科普

许多患者并不知道，参加一次临床试验也是一种选择。

    当Shari R.Kahane第一次在乳房上感到一阵不祥刺痛时，她正在给她第二个孩子喂奶。她的妇科医生把这种不正常的疼痛归因于乳腺感染，这是一种常见的原因。Kahane是加利福尼亚州卡拉巴萨斯市一间急诊室的医生，当时43岁，她对此十分怀疑，但当她又找了两位医生时，他们也是同样的结论。他们在触诊和乳房X射线造影中都没有发现任何异常， Kahane说，“于是我就对他们所说的信以为真了。”

    但她的信任却危险地放错了地方，因为三位医生都漏掉了她胸上的一个癌肿，而且它正在扩散，误诊只是她一系列折磨的开始。在她后续的为挽救生命而进行实验性治疗的斗争中，她还不得不克服某些负责对她进行护理的人的冷漠和官僚主义，以及一些决定性治疗的高昂费用。由许多肿瘤学家和患者利益维护者所报告的这些障碍，常常使那些受教育程度比Kahene低，不能坚持治疗而且运气更差的人处于困境之中，于是，患者与患者之间所受到的治疗癌症的质量可能大为不同。

Kahane的疼痛减退了，但困扰着她的疑虑又回来了，有一个晚上，在观看了PBS电视台上一位知识渊博的妇科专家的专栏节目后，Kahane决定去找她。 Kahane回忆说，“她同意为我作检查，并且她发现了一个囊肿，虽然用针头取的活组织上并没有发现恶性肿瘤，Kahane的放创科医生仍然坚持让她切除这个肿块。在她的手术过程中，医院的化验室发出了一个明确的报告：没有癌症， Kahene松了一口气，回到了家中，只是在几天之后她才知道，化验室犯了一个错误。她又去找另一位外科医生，后者再次打开了她的胸，发现了不仅在乳房上，而且在11个淋巴结中有癌症。”   

美国临床肿瘤学会公众问题委员会主席Allen S.Lichter指出，“我们实际上并不知道误诊的出现频率有多高，但是医生和患者对此十分关心。”他说，“部分担忧集中在健康维护组织(HMO)，那里的医生可以拒绝向患者介绍专科医生。我们正在推动HMO的癌症医疗报告卡概念，这种报告卡将衡量在诊断时癌症所处的平均阶段，以及在找一位专科医生之前所耽误的时间。”

    当然，专科医生也只是当他们知识渊博时才有所帮助。癌症治疗方法进展得十分迅速，有些医生就落后了。Kahane说她的第一位外科医生(一家位于洛杉矶的大医院的首席外科医生)告诉她，她已经没有存活的机会了；标准的化疗方法只能延长她几个月的生命。虽然Kahane知道这种悲惨的预测往往是正确的，但她仍然不屈不挠。通过深入查阅期刊，她找到了关于一种比较新的治疗方法的报告，这种方法把大剂量化疗与干细胞移植相结合，在有一例试验中，把患者的存活时间扩大了一倍多，达到了3年。直到Kahane找到她的第4位专科医生，她才遇到了一位懂得这种疗法的人，这位医生愿意帮她做一次临床试验。

   许多患者甚至并不知道，作一次临床试验对象也是一次机会，这就是为什么美国的癌症患者中只有百分之2到3的人参加临床研究。Lichter说，“我们要组织一次临床试验需要花费几年时间，而实际上只应用一半或三分之一时间就够了，如果我们能让10% 的癌症患者参加临床试验，我们就能回答更多的同题、而且回答得快得多。”

    但是，许多肿瘤学家抱怨说，保险公司，特别是象HMO这样的健康管理计划，正试图通过拒绝补偿未经证实的治疗方法、临床试验甚至新药的费用来降低成本，在1993年所作的一项调查中， 856位肿瘤学家报告，他们的患者中超过8300人无法进行临床试验，因为他们的保险商拒绝支付医疗费用，Lichter说，这是很可耻的。因为尽管试验性治疗涉及到不知道的风险，但数据表明，参与临床试验的患者比那以接受标准治疗的患者能有更好的(有时候是好得多的)结果。”

    患者也许永远不知道他们正在错过什么，Kahene指出，“在大多数州里的健康维护组织会有一些言论籍制规定，禁止医生告诉患者本组织所没有的一些治疗选择机会。”

美国临床肿瘤学会临床实践委员会主席Joseph S.Bailes指出，“否认（试验性治疗方法的好处是目光短浅的，肿瘤学上的大多数进展都来自新药，因此抗癌进展有赖于临床试验。”他说，更让人担优的是，越来越多（几乎超过三分之一）的保险计划正在拒绝把新近被批准的治疗癌症药物加到他们应报销的清单上去。

    自从1996年3月食品和药品管理局宣布它正在降低治疗癌症药物的有效性标准，并正在清理那些等待批准的积压起来的治疗癌症新药申请以来，有些新制剂已经上市了。然而，还有一半以上用来治疗癌症的药物却是“不加标签”(off-label)地写入处方的，也就是说，以一种没有被批准的状况用于治疗某种症状。例如，Kahane需要用来支持她重新产生骨髓的生长因子，在当时就没有被批准用于乳腺癌。现在这种生长因子在用于治疗子宫癌时还必须“不加标签”。

美国政府为65岁以上老人提供医疗照顾的Medicare计划，支付所有癌症患者一半以上的人的费用。该计划从1994年起开始为大多数“不加标签”处方付费，但Baffles说，不到12个州有法律要求私营保险商也这样做。现在已有一些提案交到国会，将对此进行纠正，将允许药品制造厂商对未经批准地使用他们的产品进行同行评议的研究。   

要感谢Kahane的怀疑、执着与好运，在她被诊断为癌症的30个月之后，她还很健康。她讲到:“我最近在体育馆里遇到了那位首席外科医生，当他看到我在健身脚踏车上蹬了4英里时，他几乎无地自容。你知道。他仍然不知道有干细胞疗法。如果我听了他的话，我现在也许早就死了。”一说完，她健步离去，接上她的孩子走了。

〔王世德 译 刘义思 校〕