互动科普

简便而切实可行的预防措施单是在发达国家每年便可挽救数十万人的生命。

    在1996年，美国有55万以上的人将死于癌症。而在欧洲，至少有84万人将死于癌症。然而，越来越多的证据表明，在世界的这两个地区(它们的癌症死亡率较高，而且一直受到严密的跟踪)，这些死亡病例从理论上说有一半以上是可以预防的。

    我们能够降低癌症危险这一想法来自数十年的科学研究，一项又一项的实验室试验证明，一大类化学物质和其它环境因素能够引起动物患癌，而对人的研究则揭示在工作场所颇繁接触某些物质与某些特定类型癌症的高发生率存在联系。此外，对移民的国际性调查也反复证明，移民们往往会在从十年左右(对结肠直肠癌而言)到几代人（对乳腺癌而言）的时间内产生他们新定居的国家中的患癌模式。这是一个证据，证明某种环境因素(例如饮食或锻炼规律的改变)起了作用。如果外界因素能够增大患癌症的可能性，则避开这些因素应当会降低患癌的危险。

    我们是如何确定死亡率能够降低的程度的呢？首先我们查明一些对癌症致死的统计数字有可靠记录的庞大国际人口中各种类型癌的最低死亡率。欧洲和美国的最常见癌症中，有许多癌症的发病率在日本和中国要低得多。因此，为了整理出一份估计的“基线”癌症发病率资料，我们从美国，日本和中国的数据中选择每类癌的最低发病率。然后我们计算出最高发病率与基线发病率之差。从这些比较中，我们得出结论：美国的癌症死亡率应当有可能降低大约64%左右——对美国黑人妇女来说降低的程度可能要稍稍小一些，因为她们的癌症发病率已经低了一些。这些数字对大多数欧洲人也是类似的。

虽然我们深信多数类型的癌的死亡率能够大幅度降低，但也有两个明显的例外。对于妇女的乳腺癌和男性的前列腺癌，还没有任何可能产生较大作用的成熟的预防措施。   

不只是政策专家和保险统计人员对这些数字感兴趣，对于数以百万计的人来说，上述结果意味着改变生活习惯能够延长寿命——平均延长几年，但对于本来可能在中年患癌的人则是延长几十年。对于这些人中的大多数，为了尽量减小患癌的可能性，他们必须作多方面的改变，以应付范围广泛的各种致癌因素。对于已经通过遗传获得了某些突变基因的人(这些突变基因将大大增加患特定类型的癌的可能性)，以及对于已经接触了异常的职业危险因素的人，预防措施的重点是避免患特定的癌症。

一丁点预防措施

    癌症导致的死亡是可以避免的，其办法有预防癌症、尽可能早期查出癌症以便治愈，以及这二者的结合(既努力预防癌症，但同时也时刻保持警惕，在万一患上癌症时及早查出并治疗)。预防措施的实例有不吸烟，在已染上了吸烟习惯时则戒烟。戒烟可使以前的烟民在10年后患肺癌的可能性下降到不吸烟者的低水平上。另一个预防策略是食用能够抑制体内致癌因素的活性的某些蔬菜及其它食物。从理论上说，注射能抵抗已知有致癌作用的各种传染病菌的疫苗也有好处。不过眼下唯一的一种可起此种作用的疫苗是防止乙型肝炎传染的。

    早期发现癌症有赖于在更容易治疗的阶段上——也就是在那些使患者受到医生注意的症状开始出现之前——诊断出癌症〔见本期的“癌症检测的进展”一文〕这一方法已应用于某些癌症上(如宫颈癌和结肠直肠癌)。流行病学研究指出，如果广泛开展普查，使得癌变前的生长能被消除且恶性病变能更早地检查出来。则这两种癌的死亡率至少可降低50%。检查宫颈癌的方法就是众所周知的巴氏涂片法；而查出结肠和直肠癌的最有效的方法则是乙状结肠镜检和结肠镜检。

    早期查出和治疗不论效果多么好，都不如最先预防癌症，其理由是多方面的。最明显的理由是：预防癌症可避免因被诊断患癌及随后接受治疗给患者所带来的打击和痛苦。此外，许多预防癌症的方法(例如定时锻炼和合理的饮食等)还可带来额外的好处，如降低患心血管疾病和其它疾病的可能性，这又使它们与治疗相比具有更佳的成本效益。此外，医学治疗多种形式的癌的能力受到癌扩散到体内其它部位这一倾向(即转移)的限制。当然，如果预防失败，则治疗仍将是抗癌的最后手段。

    尽管有这些好处，但预防作为抵抗癌症的一种方法的威力从未被广大公众充分认识到，这可以从许多不利于健康的习惯广泛而顽固的存在上看出来。这种料想不到的观察也许是可以理解的。毕竟，人们无法判断某种有益于健康的生活方式在某个人身上是否起到了预防癌的作用。相反，成功的治疗却总是一个里程碑式的事件。此外，有效治疗的结果通常是立竿见影，而预防措施——比如说戒烟——的作用则可能要多年后才显现出来。

与我们的同事讨论癌症起因的那篇文章一样，我们在本文中把重点放在致命的癌症而不是所有各种病例上，以免大量的高度局部性的癌和那些极少致命的皮肤癌影响结果的正确性。对于每种主要的致癌因素，我们将估计出生活在美国或类似的发达国家中的人的癌症死亡率能够有多大程度的降低。

烟和酒：强有力的配合

    大多数预防癌症的运动都把重点放在控制吸烟的流行上，这是十分正确的。然而，这一目标已被证明是难以实现的。大多数发达国家中的吸烟人数有所下降，但是世界上其它地方近年来烟民人数的急剧增加却抵销了这一下降而且还绰绰有余。小打小闹的计划和传统的健康教育工作敌不过尼古丁的诱惑力和烟草行业的推销攻势。

在民主社会中，三种互相补充的方针看来是极有希望的：加强一般教育，征税，以及培养反对吸烟的社会风尚。教育越获成功，吸烟势力就越弱，这一密切的互逆关系突出说明了对社会各界进行健康教育的重要性。对烟草制品课以重税。以及社会上反对(或制定法规限制)在办公楼、飞机和公共场所抽烟。已证明降低了吸烟比例。   

或许我们也能采取更多的措施使人们对危险性的认识与实际情况吻合。常常会遇到这样一些人，他们烟瘾极大，却对未经证明的或可能是微不足道的环境因素(如磁场或氯化水等)对健康的影响感到深深担忧。

    吸烟不可能完全根除，任何恶习几乎都不曾完全根除过。但是，过去数十年间，美国受过较多教育的成年人中吸烟人数已急剧下降。而社会上反对吸烟的情绪已日益深人心，在此基础上。使吸烟人数—以及最终是因吸烟而致死的人数—在数十年内减少三分之二并非是不切实际的奢望。当然，为了实现这一大幅度的下降，不仅必须保持目前的发展趋势，而且还必须把这一趋势扩展到受教育较少的人群上。

    有节制地饮用酒精饮料——每天饮一两杯——可降低心血管疾病的死亡率。与此同时，人们发现酒精与若干种癌有关系。此外，据信酗酒和吸烟的影响还能相互作用，导致上呼吸道和胃肠道的癌症。

    很明显，出于多方面的原因，大量饮酒是应当避免的。任何人如果为了有益于心脏而考虑有节制地饮酒，应当征求医生的意见并考虑家族的饮酒史，同时对患癌的风险和患心血管疾病的风险进行权衡比较。此外，对于54岁以下的妇女(她们患心血管疾病的可能性比较小)。

有节制的饮酒看来井没有导致死亡率有任何下降。总的说来，如果每天饮酒多于两杯的人的数日实现了实际可行的下降，则与酒精有关的癌症死亡率或许可降低三分之一左右。

预防与饮食有关的癌

    虽然我们对食物具体的有利或有害组份知之甚少，但我们却相当了解如果人们希望增大其免于患癌的机会的话，他们应当吃些什么。人们的饮食应当是多吃疏菜、水果和豆类(如豌豆和菜豆)，少吃牛羊肉、饱和脂肪、盐和糖。糖类应当以全营养谷物的形式摄入，例如全营养面包和糙米(而不是白面和白米)。摄入的脂肪应当主要来自植物，而且应当是未氢化的；尤其是橄榄油看来很有潜在的好处。

    每个人都应当勤奋工作以避免体重过大，最好是部分通过体育锻炼来达到这一目的。除了有助于控制体重之外，体育沿炼还能降低结肠癌（或许还有其它类型的癌）的发病率，童年和青少年时期经常锻炼身体还可以减缓过快的生长，避免月经过早来潮，而这二者都与恶性肿瘤有关。

有些证据证明患乳腺癌和前列腺癌的可能性的增大与出生时体重较高和其它可以追溯到出生前后的因素有关。虽然这一信息令科学家感兴趣，但并不能由此轻而易举地得出实际可行的预防措施。这种情况与其它大多数癌形成了鲜明的对比。对于这些癌，只要找到其致癌原因，则预防措施就一目了然了。由此可推知，在最近的将来，发达国家中的乳腺癌和前列腺癌的发病率是很难降低的。因此，随着其它许多种癌的死亡率不断下降，这两种癌在所有癌的死亡率中所占的比例将不断上升（见图）。

    虽然早在几十年前人们就已知道锻炼和节制饮食的好处。但体重超标的美国人所占比例仍一直保持上升势头。在1980到1991年问，肥胖症在美国的流行程度上升了33%。然而，许多人(尤其是受过较多教育并有较高收入的人)己经懂得如何避免与年龄有关的发胖。因此，期望其它阶层的人在可以预见的将来也有一定的改进并非是不切实际的。

    类似地，整个人口向着养成更有利于健康的习惯这一目标取得中等程度的进展也是有可能的。如果大多数人作出两项或两项以上明智的改变——比如说每天认真锻炼24分钟，每天多吃一份有叶素菜或每周最多只吃一份牛羊肉——则因饮食欠合理和缺少锻炼而引起的癌症死亡率有可能下降四分之一左右。在美国，这类改变每年总共可以预防估计4万起癌症导致的过早死亡。这些措施还可以降低心血管病的发病率，从而挽救更多的生命。进一步了解蔬莱和水果所含的具体的抗癌成份(科学家目前正在努力研究以发现它们)，可能有助于制定更有针对性更有效的饮食策略〔见本期“癌症的化学预防”一文〕。

    大量证据表明，许多美国人的膳食中未含有足量的叶酸。缺乏这一营养成分可能导致结肠癌和心脏病，因此含有叶酸的复合维生素(也叫叶酸盐)是大有好处的。至于所谓的“大剂量维生素”(megavitamin)，没有什么可靠的研究结果表明这些高度浓缩的营养补充品比一般的老式复合维生素更能起防癌的保护作用，即使是老式复合维生素的好处也还没有得到确证。

避免病毒

    人类乳头状瘤病毒是美国最常见的致癌传染病毒。通过性接触传染的菌株(可导致宫颈癌)是最致命的。不过，旨在防止人类免疫缺损病毒——此种病毒引起艾滋病——的许多措施也可以用来抵御乳头状瘤病毒。这些措施包括推迟初次性活动、减少随便的性接触以及使用避孕套等。更广泛地实行这些措施可使宫颈癌以及其它可以追溯到乳头状瘤病毒的生殖器官肿瘤的死亡率再下降一定的程度。巴氏涂片普查使医生能够及时检查出早期肿瘤以将其治愈：过去几十年中，这一方法已大大降低了宫颈癌的死亡率。更广泛地使用这一方法将使死亡率进一步下降。

    在美国，肝细胞癌(肝癌的一种)病例中有一小部分是由乙型肝炎和丙型肝炎引起的。乙型肝炎病毒疫苗最近投入使用。血液和血液制品普查的改进以及一次性注射器及针头在静脉注射吸毒者中的广泛使用等因素预计将有助于减少这些病毒的传播。爱泼斯坦——巴尔病毒虽然较普遍，但在美国导致的癌症死亡数较小。这种大型的复杂病毒还没有任何免疫方法。

    过去半个世纪以来，美国的胃癌死亡率一直在下降，其原因之一可能是卫生条件的改进推迟了幽门螺旋菌感染(幽门螺旋菌是一种产生可能引起癌变的慢性胃部炎症的细菌)。这一无处不在的微生物较晚才产生感染将缩短胃病的发展时间。此外，人们现在食用的盐比几年前的一般水平有所减少，而食用的富含维生素c的水果和蔬菜的数量比几年前的一般水平有所增加。膳食方面的这些改进看来也干扰了幽门螺旋菌感染诱发癌症的能力。使用抗生素治疗此种感染可能导致发病率进一步下降。

除非现行的措施和方针失效，否则今后几十年内美国和其它大多数发达国家中感染引起的癌症的死亡率可能将下降五分之一左右，但在较不发达的国家中。感染仍可能继续造成大量的癌症死亡病例。

生殖因素

    大量证据表明某些生殖因素同癌(特别是妇女的乳腺癌和卵巢癌)有关系。遗憾的是，同关于乳腺癌起因的其它许多研究成果一样，这些发现并没有带来有效的预防方针，这个问题部分在于生殖行为主要是由社会和经济力量驱动的，因此通过改变这一行为来预防癌症基本上是不现实的。

    在避孕丸使用期间，避孕丸导致乳腺癌的发病率略微上升，但在停止服用避孕丸后，这一额外的危险就迅速减小。在35岁以前使用避孕丸——此时乳腺癌的发病率很低——对于乳腺癌死亡率的影响是微不足道的。另一方面。使用口服避孕药5年或5年以上将大大降低一生中患卵巢癌和子宫内膜癌的可能性。因此，如果把避孕丸的使用限制在生育阶段的较早时期中，则它对癌病死亡率的总的影响将是有利的。某些证据表明，输卵管结扎也可以减少患卵巢癌的可能性，但输精管切除术则可能增大男性患前列腺癌的风险。

    模拟妇女在其十几岁或二十多岁时早孕或模拟她们在三十多岁或四十多岁时的提前绝经的激素避孕药有可能减少患乳腺癌的可能性。目前正在对这类避孕药进行少量研究开发工作，虽然第一批早期绝经避孕药可能在十年内问世，但研究入员或许再需要十年或更长时间来评估这类药物对乳腺癌风险的影响。

环境和污染

    在过去二十年间，与环境污染有关的新假说之多，在癌流行病学的所有各研究领域中是首屈一指的。可能的环境致癌因素五花八门、不计其数，包括输电线发出的极低频磁场，大哥大使用的射频电磁辐射，靠近核工厂或化学废物堆积场，水的氟化，乃至导致小面积地理区域内癌症“高发区”的看不见的，未特别指明的各种污染源。这些假说几乎全未得到证实，但是它们起着一个共同的重要作用：让人们在面对飞速发展的技术变革时保持必要的警惕。

    对于核材料源或X射线源发出的辐射以及工作场所的致癌物，任何一位公民能够做的全部事情就是要求当局实施管理法规：技术进步使传统行业的就业逐渐减少，从事致癌危险性较高的工作的人减少，以及建筑物中逐渐停止使用石棉，这些发展趋势使人们有理由期望与职业有关的癌症的死亡率在今后几十年可以下降一半。

    此外，随着人们进一步认识到上午12点到下午3点这一段时间中呆在太阳下的危险性。以及遮阳屏的更广泛的使用，黑素瘤——最致命的一种皮肤癌——导致的死亡有可能下降一半。然而，如果地球臭氧层损耗的趋势持续下去，从而使更多的太阳紫外线穿过大气层的话，则这一下降幅度将打折扣。紫外光谱的一部分是造成大多数皮肤癌的罪魁祸首。

    过去三十年中，美国的空气污染已有所下降，虽然导致污染下降的措施基本上是着眼于短期目标，例如让哮喘病患者减轻痛苦。但与污染有关的癌的死亡率也可能出现一定程度的下降。不过，任何这类好处是很难用证据证明的，正如最初污染与癌的关系本身很难用证据证明一样。与污染有关的癌的死亡率下降四分之一是可能实现的(占所有癌死亡数的1%以下)。

医疗产品和方法

    乳腺X射线摄影术、绝经期雌激素和用于预防乳腺癌的他莫西芬也被怀疑为可能的致癌因素而受到了检查。现在人们公认，乳腺X射线摄影术所带来的风险是微不足道的，而好处却非常大。绝经期雌激素可能引起子宫内膜癌和乳腺癌，不过含有孕激素的药剂相对于子宫内膜癌要安全一些。他莫西芬对于治疗乳腺癌是一种有价值的药物，现在正在对该药物进行评估，看它是否能预防患乳腺癌的风险较大的健康妇女得此种病。问题在于，大量的证据表明，他莫西芬可能引起子宫内膜癌。毫无疑问，医疗产品和方法还将继续是所有癌中一小部分癌的起因，但总的说来它们带来的巨大利益将超过其风险。

怎么办

    总起来说，任何人都可以通过遵循某些合情合理的原则而减少自己患癌的可能性，这些原则包括：多吃疏菜和水果；经常锻炼并避免肥胖、不抽烟、少吃动物性脂肪和牛羊肉。不酗酒；避免受中午时分的阳光照晒。避免有风险的性活动及环境中和工作场所中的已知致癌物。当然，并不是人人都会听从这一劝告，还有其它许多人不会始终如一地遵循这些原则。考虑到这一实际情况，我们估计(见图3)，美国或其它任何一个经济发达人口中的预防计划的合理的中期目标是把癌症死亡率降低约三分之一，即使没有新的发现或新的技术进展，这一下降幅度远小于理论上可能的下降幅度(将近三分之二)，但它仍然是相当可观的。更深人的研究和关于癌症起因的新资料有可能带来进一步的下降。

    对于一小部分人来说，预防措施将是高度定向的生来就带有各种癌的突变基因——这些基因大大增加了他们患癌的可能性——的个人通常可接受旨在预防他们面临的那种癌的遗传咨询。假定这类突变比较罕见，某些高危胎儿能避免生下来，且受突变影响的人采取预防措施。则有可能把遗传性癌症的死亡率降低大约一半。但是，在一个变化十分迅速，且任何影响在许多年中都不会十分显著的领域内，这只是一个高度推测性的估计。

    由于大多数预防症的措施都由个人来付诸实现，因此，宣传正确的资料以及个人之间相互支持以革掉坏习惯并实现行为上的其它改变是至关重耍的。但是，有效地预防癌症也需要其它层次上的工作，包括保健工作者的咨询和普查。在这一层次上，向保健工作者本身宣传有科学根据的资料是极为重要的。

    另一个层次涉及到政府部门加强管理以尽量减少公众对有害因素的接触，鼓励生产更符合健康要求的产品并确保工业企业提供安全的工作环境，在某些情况下，政府宫员必须解决以生产有毒物为生的人员另觅生计的问题。例如，为种植烟草的农民提供补贴，让他们种植烟草以外的其它作物。这一补贴的费用有助于避免将来付出更大的费用：因为需要接受肺癌治疗的人将会减少。还有一个层次涉及到实施改进公共卫生的政策，例如为社会提供安全的体育活动的设施，如上下班的自行车道以及儿童课外体育馆计划等。

    在国际层次上，发达国家的措施影响着全世界的癌症预防。遗憾的是，香烟出口常常受到大力支持。有害的制造过程也在向管理薄弱的第三世界国家转移，这两种倾向都将促使世界范围内癌症发病率的上升。

    即使只依靠现今的知识与技术，大多数癌在很大程度上也是可以预防的。“抗癌之战”主要是研究癌症疗法的改进。迄今为止只取得了有限的成功，它应当通过更广泛的预防工作加以补充。