互动科普

    自从1990年以来，报告的新发现前列腺癌的人数已经增加了2倍，从每年少于100000人到今年估计的37100人。发病率的这种飞跃很大程度是由于从80年代末开始引进一些检查的结果。这些检查能发现以前不能查出的前列腺癌。通过测量成年男性血液中一个称为前列腺特异抗原的蛋白质(PSA)的数量，可以在其它症状表现出来之前，提前5年或更多的时间揭示患有前列腺癌。

    而对这样的情况，向所有男人推广PSA测试似乎成了一个明显的需求。按照常例，某人的癌症越早查出来，那个人被治愈的前景越好。前列腺癌现在有很高的死亡数：1996年有4万多男人将死于此病，使它成为癌症死亡的第二大主要原因(仅次于肺癌)。在美国男性中，它是第六个主要死亡原因，前列腺癌经常被列为这样一种疾病：年纪大的男人带着它，而不是因为它，而死亡(因为它通常比其它癌症发展得慢些)。它的发生率、死亡率以及确诊时的平均年龄实际上非常类似于乳腺癌的统计数字。此外一旦前列腺癌达到晚期，就没有有效的治疗方法了。

    许多医生、政策制订者和患者对广泛进行PSA普查是否明智表示怀疑。除了花上几十亿美元进行普查和随之而来可能进行的治疗外，他们因没有人真正知道这种测试对普通男人有利或能降低整体人口的死亡率而不知所措。

也有不少支待普查的言论。PSA是一个有效的普查工具：活组织检查揭示，PSA值升高的男人中大约有三分之一患有癌症。普查清楚地查出了许多传统的直肠检查所遗漏的肿块(传统方法中医生用手触摸前列腺)。此外，用PSA普查所查出的前列腺癌几乎总是比那些在死于其它原因的男性的尸体解剖中偶然发现的无痛肿块要大，并且更具有侵害性。

PSA测试通常也能检查出早期的癌症，此时最有可能得到有效治疗。在PSA测试被采用之前所发现的前列腺癌中有三分之二已经扩散到前列腺之外，使得它们基本上是无法治疗的了。大多数前列腺癌患者面临着在用激素治疗和切除睾丸之间作出选择，哪种疗法也不能让人有超过几年的存活期。今天，用普查计划所查出并用外科手术治疗的前列腺癌患者的大约三分之二能把癌症限制在前列腺上，因此能够被手术或放疗根治。

    有鉴于此，美国癌症学会和美国泌尿学协会目前建议年龄超过50岁并且估计寿命超过10年的健康男子每年进行直肠检查和PSA测试。前列腺癌高风险的男性，包括非裔美国人(他们的饮食以及平均保健程度使他们易受疾病感染)和有该病家族史的人应在40岁就开始测试。

    与此同时，并没有确凿证据表明，通过定期进行PSA测试普查(或直肠检查)事实上能降低前列腺癌的死亡率。

    一些批评者把死亡人数作为PSA测试不能救人生命的证据：他们指出，过去10年中经过早期PSA检查的人数猛增，但并没有产生死亡率明显变化，但是这个论点是站不住脚的。因为与其它癌症相比，前列腺癌发展较慢，要经过10年或更长时问才能变得致命。许多年都不能指望显示出死亡率的减少，如果PSA普查的确能影响死亡人数，那么有可能这个效果要等到本世纪过去后才能明显。

    对于PSA普查的其它关注可能要源于这样一种惊人的事宜，即在前列腺里癌细胞的大多数增长不会导致严重的疾病或死亡，年龄超过50岁的男性中有三分之一患有某种类型的前列腺癌症，但只有6%-10%的人会患上可能导致死亡或功能丧失的那种类型的前列腺癌，也仅仅只有大约3%的人会最终因此而死亡。

    大多数前列腺肿块是细小的，是由非常充分地变异或较充分变异的细胞组成的。这些肿块未必会在一个年龄超过70岁的男性剩下的估计寿命里导致临床疾病。有少部分的前列腺肿块较大，且由不规则程度较高的细胞组成。这些细胞较早转移，在扩散到身体其它部位几年后就致人死亡。不幸的是，对于简单的医学决策而言。今天查出来的大多数恶性肿瘤，特别是通过PSA检查出来的恶性肿瘤己经处于一个中间范畴，在肿瘤可变化的发展中，我们很难把有可能迅速扩散的恶性肿瘤与能够安全地置之不顾的恶性肿瘤区分开。

    早期检查和早期治疗的计算机模拟评价表明，对几百万男性作普查对于保健良好的或医疗资源稀缺的社会来说，或许并不能提供什么整体利益。批评者们担心病人对此造成不必要的花费和悲痛。对于因PSA值升高而进行活体检查的男性的三分之二而言，只是了解他们并没有明显的癌症却因此要面对毫无根据的压力和焦虑，以及面对受感染或流血的风险。对于那些患有癌症但在剩下的生命时间里本来一直不会检查出来的更少数人来说，这些负面的影响一定会增加治疗造成的危害(其中包括尿失禁和阳萎)。对那些没有出现前列腺癌症状的男性进行广泛的PSA普查，可能意味着许多以前对生命没有影响的肿块现在会被检查出来。需要花大量的金钱和痛苦去进行治疗。只有时间才能说得清，所揭示的可有效治疗的癌症的数量和导致获得幸存的收益在价值上是否超过其花费。

    假定前列腺癌一旦被查出来，它既是危险的但仍有潜在的治愈可能性，对于怎样去进行治疗仍有相当大的争论。有三个可供选择的最佳方案:“在观察中等待”、外部放射疗法和外科前列腺切除术。医生和病人对于上面所提供的任何一种治疗方法的选择各持己见。而每一种方法各有其支持者和反对者。对干哪一种方法最好还没有一致的意见。

    从1903年以来，根本性的前列腺切除术已用于前列腺癌的治疗。从1984年以来，每年进行手术的人数已增加8倍多，据估计1995年有16万人做了前列腺切除术。这种治疗方法的主要优点在于，如果该疾病确实是处于局部位置的，那么癌细胞能被完全切除，手术病人的百分之七十能得到有效治疗。在手术5年后没有检测为PST阳性的患者中有五分之四再也不会显示出复发的迹象。

    患者为获得有效的治疗而花费的金钱主要是用于手术、住院以及恢复期上。手术造成的长期副作用可以包括几个月的膀胱压迫性尿失禁的可能性，(3%到5%有永久性尿失禁的可能性)，以及6个月到1年的阳萎（30%到50%的人有永久丧失此功能的可能性)。功能可恢复到哪一个程度(如果可以恢复的话)要取决于患者的年龄、以前的性功能情况以及手术切除肿痛的程度。医学中心对于前列腺外科手术有丰富的经验，能够提供较好的疗效。

    外部放射疗法能在患者余生中消除癌肿，同时能避免因前列腺切除术造成的一些副作用。但它也有自己的风险，包括短期内直肠因放射诱发的炎症而引起腹泻，以及对直肠的慢性放射损害；此外，长期用此疗法可导致性功能逐渐衰退。一种较新的意见比较统一的放射疗法提供仔细成型的射线束，能最大程度地杀伤癌细胞，同时又能限制对周围组织的损害。此项技术使肠受损的风险降到大约百分之一，阳萎的风险降到大约三分之一。国家癌症研究所在1987年召开的关于前列腺癌的讨论大会得出了如下结论：做了外科手术和进行了放射疗法的前列腺癌症患者按5年和10年时间计算。它们的幸存率难以区分。

    “在观察中等待”这种方法是最保守的选择，它避免了与治疗有关的风险，但又使人处于对癌症扩散和疼痛致死可能性的持久忧虑之中。这种保守疗法并不意味着拖延治疗，而是要采取相当成熟的决策去摒弃治愈前列腺癌的努力，坚信患者自己能寿终正寝或在恶性肿瘤导致衰竭或死亡之前会因其它一些原因引起死亡。如果癌症发展了，这些患者应期望采取始息疗法，包括激素疗法或放射疗法。一些研究提出，没有任何治疗其结果在幸存率上同外科手术或放射疗法的结果一样，但是那些研究都存在缺陷，使得它们不能作出结论（参见1994年8期《科学》上Marc B. Garnick撰写的“前列腺癌的困境”一文）。

带癌细胞的前列腺组织也能用冷冻疗法治疗(插入带液氮的冷冻探针)或问质籽植入法(这种方法利用细小的放射性小丸，其密集放射性穿透得不太远，达不到其它组织)。如果同已知的疗法作比较，上述任何一种疗法的副作用和成功率迄今尚不完全明了。

PSA测试已使我们对前列腺癌的理解产生了质的飞跃，使得做这项检查的人数急剧增加。因而前列腺癌比以前早得多地被检查出来，大多数患者能被治疗且能治好的可能性较高。然而，这种普查以及一旦查出肿块后的治疗。仍属于医学上最有争论的课题。

确定PST测试在降低前列腺癌的整个死亡率方面的价值的研究——或在总体上延长生命方面(假定许多前列腺癌患者死于其它原因)——还没有做。一些大的，长期的随机试验和早期患者跟踪调查目前正在进行包括NCT对前列腺痛、肺癌、结肠癌和卵巢癌的普查。即使如此至少10年之内得不到它的结果，10年后，男人们必须自己判断PSA普查和治疗在延长生命的利益上，是否超过其所冒的风险。 

（何登月 译 王世德校）