互动科普

为健康干杯！

Arthur L. Klasky

亚伯拉罕·林肯在美国伊利诺州禁酒协会的演说中谈到了这种“醉人的烈酒”。其中有一段话恐怕是不太受欢迎的。这位未来的美国总统说：“毋庸质疑，许多人因为喝酒而受到了严重的伤害，但似乎没有人认为这种伤害来自于饮用一种坏东西，而是觉得这种伤害是由于对一种好东西的滥用所造成的。”

酒这种东西究竟是好还是坏，美国人总是无法判断清楚。美国的禁酒期(1920—1933年)曾经禁止所有的酒精饮料出售，但还记得禁酒经历的几百万美国人现在却要每天面对酒厂老板鼓励人们饮酒的广告宣传。尽管酒在今天颇受欢迎，但还是有许多人认为，滴酒不沾是一种美德。当然，大量饮酒和

酗酒值得重视，因为这对酗酒者以及整个社会都是个沉重的负担。然而，对酒精滥用的担忧，经常会导致人们从情感上排斥它，否认酒精可能具有某种医疗益处。这种否定让人们忽视了一件事，那就是：适当的饮酒有助于改善心血管循环状况，特别是防止心脏病和由于心血管阻塞导致的中风。有些研究表明，适度的饮酒甚至可以防止痴呆，痴呆可能与心血管疾病有关。

关于适量饮酒的讨论，首先需要给“适量”二字下个定义。对于少量、适量和大量的标准多少有些武断，医学界对适量的共识是，每天最多不能超

过两标准饮量杯。研究表明，饮酒超过这个限量就会对人体产生危害，当然性别、年龄及其他个体差异，也会影响这个限量。

适量饮酒的主要医疗益处在于，能够降低发生冠心病(CHD)的危险，该病是由于动脉粥样硬化块(脂肪块)在流向心脏的动脉血管内积累而造成的(动脉粥样硬化athero sclerosis，实际上是两个希腊词的组合：athera表示“粥”或“糊”，指的是沉积的脂肪，而sclera则是“坚硬”的意思，即血管丧失弹性)。

动脉粥样硬化会阻碍血液流向心脏，并且促使血管阻塞凝块形成。因此，动脉硬化可能造成心绞痛(心肌缺氧导致的胸闷)，心脏病发作(当动脉中有血凝块或者动脉变窄时，血液不能到达心脏，从而导致心肌坏死)以及没有任何先兆的死亡。这种情形通常从年轻时就开始，过了几十年后才发展成明显的冠心病。CHD是发达国家最常见的心脏病，导致的死亡人数占心血管疾病死亡人数的60％，占所有死亡人数的25％。

早在20世纪初，病理学家最先发现了酒精效用的一些线索，他们发现那些死于酒精肝硬化的人，体内大动脉非常“干净”，也就是说，没有动脉硬化。有一个假设可以解释这种现象：酒精是一种云雾状的溶剂，能够溶解大动脉内的沉积物；另一种解释则认为，严重的酗酒者在动脉硬化有机会发展之前就已经死亡了。然而，这两种观点都未能正确解释酗酒者的动脉为什么没有堵塞。

比较有力的证据出现在20世纪60年代后期，当时加利福尼亚州奥克兰市Kaiser Permanente医疗中心的Gary D. Friedman提出了一种新颖的观点：利用计算机找出心脏病发作的未知因素。计算机强大的计算能力首先能够从健康的人中找出哪些人具有类似心脏病受害者的危险因素。这些因素包括吸烟、高血压、糖尿病、低浓度脂蛋白(LDL，俗称“低胆固醇”)胆固醇指标偏高，高浓度脂蛋白(HDL，俗称“高胆固醇”)胆固醇指标偏低、男性以及有冠心病家族史等。Friedman通过比较病人以及新发现的几百种不同对照，如他们的锻炼情况和饮食习惯，以及血液中各种元素的含量。计算机运算之后，得出了惊人的发现：从不饮酒的人患心脏病的风险更高。

许多其他的研究之所以没有发现这种联系，是因为他们没有将喝酒和抽烟的行为分开来看。我们知道，许多喝酒的人通常也抽烟，所以吸烟的负面影响通常会掩盖酒精的正面效应。就我所知，1974年我与Kaiser Permanente学院的同事Friedman以及Abraham B．Siegelaub率先发表了在不吸烟的情况下，适量饮酒产生的效果。我们发现，在饮酒与降低心脏病发作之间存在明显的联系。

此后，十余项关于不同人种、不同国家男女的研究表明，先前饮酒与现在的健康有关。这些研究得出的结论是：不喝酒的人比少量或适量饮酒的人患致命和非致命冠心病的危险系数要高。另外，在2000年，意大利Milan Bicocca大学的Giovanni Corrao、芬兰Jarvenpaa戒瘾医院的Karl Poikolainen和同事们，对先前发表的28项关于饮酒与冠心病的关系进行了综合研究。综合分析之后，他们发现当酒精摄入量每天从零增加到25克时，

患冠心病的危险性也相应地会下降。每天摄入25克(大约两个标准饮量杯的酒精量)酒精时，一个人患冠心病的危险性(包括突发心脏病和死亡)将比从不饮酒的人低20％。

关于酒精可防止冠心病死亡的新数据更加让人振奋。在2002年11月美国心脏病协会召开的一次会议上，我和Kaiser Permanente学院的同事Friedman、Mary Anne Armstrong以及Harald Kipp讨论了一项包括128934位病人的最新分析。他们曾在1978至l985年期间做过体检，其中有16839位在1978至1998年期间死亡，而死亡病历中有3001例是由冠心病导致。我们发现，每天饮一两杯酒的人，死于冠心病的危险性比从不饮酒的人低32％。

酒精对心血管健康具有的积极效应，其可能的机理与胆固醇含量及血管阻塞有关。血脂或脂肪，是导致冠心病的重要因素。无数的研究表明适量饮酒者血液中保护心脏的HDL胆固醇比一般人高10-20％。而HDL含量较高的人(有可能通过锻炼或者某些药物来增加HDL含量)，患冠心病的危险也较低。

CHD风险之所以会降低，是由于HDL具有将胆固醇运送回肝脏以供再循环或被清除的能力，当然，HDL还具有其他功效。这样，沉积在血管内壁上的胆固醇就比较少，而且形成的粥样硬化块也会跟着减少。根据HDL亚种的不同，酒精的影响程度也不同，酒精对HDL3的影响比对HDL2(可通过锻炼来增加)更大，尽管这两个亚种都具有保护性。(关于酒精如何提高HDL水平的肝脏内部生化过程不完全清楚；有人认为酒精可能会影响参与制造HDL的肝酶)三项旨在确定酒精特殊效用的独立分析表明，冠心病风险降低的一半原因来自于饮酒者较高的HDL含量。

酒精还可能干扰血液凝结过程中复杂的生化反应。如果凝血发生的时机不对，例如在冠状动脉的粥样硬化区内凝血，就可能导致心脏病发作。当血液中有酒精存在时，血小板作为血栓的细胞成分将会变得不太“粘稠”，因而也就不易结成块，不过关于这方面的数据仍然存有异议。一项由布朗大学的Raffaele Landoffi和Manfred Steiner在1984年所做的研究显示，酒精摄入会相对增加前列腺环素的含量，降低凝血酶原激酶含量，而前者会干扰凝血，后者则促进凝血。南加利福尼亚大学Keck医学院的Walter E. Laug指出，酒精可增加纤溶酶原激活因子，这是一种溶解血栓的酶素。最后，几项研究表明，酒精可降低纤维蛋白原的含量，该蛋白原是另一种促进血栓形成的物质。

总体而言，酒精的抗凝血功效并没有像对HDL的效果那样明显，而且有些效果(如防止血小板结块)可能会由于大量或过量饮酒而适得其反。

适量饮酒可以减少第2型糖尿病的形成，从而间接地降低冠心病的危险性，而第2型糖尿病是冠心病的有效预测因子。酒精的这种益处似乎与增强胰岛素灵敏性有关，从而可改善血液中葡萄糖的利用(但过量饮酒可能导致高血糖，这是患糖尿病的一个标志)。另外，越来越多的证据表明，炎症与冠心病有关，而酒精的抗冠心病能力可能与其对血管内膜组织的抗炎症能力有关。

在接受酒精的功效之前，流行病学家试图找到可能在起作用的潜在因素，例如：终身滴酒不沾者是否在心理特质、饮食习惯、体育锻炼习惯或其他方面与饮酒者存在不同之处，因而才会有较高的CHD风险，而不是因为不喝酒的缘故呢?如果这些特质能够排除酒精的保护作用，那么应当是不同国家、种族的男女都具备的。由于还不能找到这些特质，那么更简单且比较可靠的解释就是：轻量或适量饮酒，的确能够增进心血管系统的健康。

事实上，已有的证据已经可以满足大多数流行病学规范中成立因果关系的要求。研究轻量或适量饮酒与健康之间的关系所得的结论都是一致的。现有的前瞻性调查也采取了恰当的时间次序，即：先确定受测人的兴趣习惯，然后长时期地监视其健康状况，最后发现饮酒者与不饮酒者的健康曲线是不同的。与酒精有关的正面效应似乎可归结为生物学机理。酒精可以增进心血管健康，但不是包治百病的良方。而且可以确定，酒精的功效并不会受到与酒精有关且会造成心血管疾病的“干扰因子”(confounders)的影响。

也许有些人会感到惊讶，患病危险性降低了30％的事实还不如上面的论据更让人信服，因为可能有一种未知的“干扰因子”仍然能解释这种联系。举一个极端的例子，假想一组基因可以使人降低60％的冠心病风险，并且产生一种喜好适量饮酒的强烈倾向。那么基因作用的这种独立结果，表面上看起来是有因果关系的。(然而，事实上并没有发现这种“干扰因子”，所以冠心病风险降低了30％，似乎就是酒精益处的可靠指标。)

比起适量饮酒，大量饮酒对心血管的保护作用并不比强，所以无法确定酒精摄入量与保护作用的关系，这也是一个不利之处。但是，所有数据的综合结果强烈指出，有节制的饮酒对心脏有好处。然而，我必须指出一点，还没有人尝试过那种在人体研究中被认为是黄金标准的研究(一种随机的前瞻性临床试验)。这种研究可能要找来一大群不饮酒的人，然后在研究人员不知道他们身份的情况下，从中随机挑选一半人并让其开始适量饮酒，另一半人仍然保持不喝酒的习惯。这两组人将被跟踪调查若干年，以便研究他们在心血管疾病和与心脏相关的死亡方面的差异。

大多数人饮酒的原因，并不是因为酒精有益于健康，而且其中有许多人所饮用的酒量似乎已经为他们的心血管健康带来了好处。但是，对酒精正面效应的研究向医师提出了挑战。一方面，对于一些人而言，轻量或适量饮酒比滴酒不沾更有益于心脏健康。另一方面，过量饮酒明显会带来危险，因为它可能会导致肝硬化、胰腺炎、某些癌症以及退化性神经紊乱；另外还可能造成许多意外，杀人和自杀，以及胎儿酒精综合症。(没有确切的证据表明这些问题与轻量或适量饮酒相关。)

过量饮酒还会导致心血管系统紊乱。饮酒过多可增加患酒精性心肌症(症状是心肌衰弱，无力完成有效地供血)的危险性，另外还可能带来高血压(高血压本身就是冠心病、中风、心衰竭和肾衰竭的危险因子)，以及由于大脑内部或大脑皮层血管破裂导致的出血性中风。毫无节制地饮酒还与“假日心脏综合症”(由破坏心脏节律的电信号干扰造成)有关。之所以这样命名，是由于这种综合症的发病率在某些特定的假日明显增加，人们在节假日里饮酒过量而导致疾病。

既然饮酒有如此多的潜在危险，那么病人和医生如何决定是否将酒精饮料纳入到日常饮食中，如果需要这样做，具体应该多大量呢?准确预测一个人饮酒的风险将会有一定的帮助；关于适量饮酒最不具有争议的可能结果就是过度饮酒。个人的饮酒风险可根据家庭或个人与酒精相关的问题及条件来评估，如肝病或酗酒等因素。但是，即便考虑了已知的因素，晚年所发生的某些不可预知的事件，也可能出现饮酒导致的不良后果。

正是由于这些危险性，一直以来，公众对于酒精健康问题的关注一直集中于如何减少由于过量饮酒所带来的社会和医疗的可怕后果。而且，社会的酒消费总量和酒精引起的问题有正相关性，这也曾用来作为禁酒的理由。然而，最终需要的是更全面的指导。大多数人都属于冠心病高危险群、酒精相关问题低危险群的轻量饮酒者，简单地推荐他们戒酒是不适宜的。对这类人群来说，最重要的方法是合理的饮食和适当的运动；有效地治疗肥胖、糖尿

病、高血压和高胆固醇；并且不吸烟。但是，在这些有益行为的列表中，轻量饮酒也占据了一席之地。大多数轻量或适量饮酒者的酒精摄入量有益于他们的心血管健康，因此应当继续保持已养成的饮酒习惯。

然而，也不能不加区别地建议所有不喝酒的人为了健康而饮酒，大多数人都有非常正当的理由不喝酒，但是也存有例外。一种情况是打算“改过自新”的冠心病患者戒烟、节制饮食、开始锻炼，并且刻意放弃夜间饮用啤酒或葡萄酒的习惯。这种自我禁酒应该重新考虑。此外，许多不经常饮酒的人可以考虑将饮酒量增加到每天一标准杯饮量，尤其是对于那些冠心病危险性较高而酒精相关问题危险性较小的40岁以上男性和50岁以上的女性。但女性

还需考虑危害：即乳腺癌的危险性增加，对于绝经后的妇女而言，这种情况虽然不如冠心病常见，但发作起来也非常严重。对于年轻妇女来说，短期内患冠心病的危险性较小，酒精对心血管的正面作用效果不明显。因此，在整体评价酒精的益处和危害时，酒精与乳腺癌的相关度则被放大了。对于所有的妇女而言，适量饮酒的上限应当为每天一标准杯。

关于酒精和健康关系的问题，另一个确定的讯息是：所有的过量饮酒者都应当降低饮酒量或戒酒，就像那些会因酒精提高特定疾病风险的人(如家庭或个人有酒精中毒史或者先前有肝病)也应当戒酒一样。除此之外，酒精的利弊最好因人而异。我和心血管外科医生Roger R. Ecker设计了一套验算规则，以帮助医师和病人确定不同人的适宜酒精摄入量。

简言之，对于病人的饮酒量，医疗专业人员应当提供平衡客观的指导，而且这些建议必须根据每个人的情况来订制。我相信，对于某些人而言，可以找到明确安全的酒精摄入量，让他们能够受益于饮酒。古希腊人主张“凡事适可而止”，30年的研究表明，这句格言尤其适合于饮酒。

【柯江华／译     赵辉／校】