互动科普

最近在诊断技术和治疗方法上取得的进展有希望延长许多患者的存活期并改善其生存质量。

虽说近几年来美国的前列腺癌引起的死亡率已在不断下降，但这种癌症夺去的生命仍然太多了据估计，今年患前列腺癌的美国男子将达到18．45万人，其中死亡者将为3．92万人，前列腺癌因此将成为仅次于肺癌的男子第2大致死性癌症。出于上述原因，笔者以及其他研究人员还在继续寻找更为有效的治疗这种在65岁以上的男性中特别普遍的疾病的方法。目前，我们还不能说已经取得了对每个患者都有效的理想的治疗方法，但最近获得的大量振奋人心的发现还是值得关注的。

一些较新的发现表明，用于探查微观前列腺癌——对治疗最显教的一种前列腺癌——的单一的非侵害性筛分检查法（Ocreeningtest)存在着一种使人伤脑筋的缺陷。这种检查法测定血液中前列腺特异性抗原(prostate—specificantigen，简称“PSA”——一种由前列腺细胞释放的蛋白质——的含量。虽然正常的和恶性的前列腺细胞都能分泌出前列腺特异性抗原，但在患有前列腺癌的情况下，循环系统中的前列腺特异性抗原含量时常会升高。因此，前列腺特异性抗原含量升高就有可能预示前列腺出现了癌症，即使癌瘤的尺寸小得连医生也察觉不到。另一种主要的筛分检查法——手指直肠检查法——只能发现大小超出了微观范畴的癌瘤。采用直肠检查法时，医生把一根手指插人受检查的直肠中，然后通过触摸肠壁，看前列腺是否发硬或有无肿块。

遗憾的是，PSA检查法并不是特别有特效。多达25的患有前列腺癌的男子其PSA含量属于正常水平，所谓正常，通常是指PSA含量为每毫升血液4毫微克(ng／mL)或其以下者。同时，还有半数以上PSA含量较高的男子事实上根本未患前列腺癌。

在讨论将误差率减至最低程度的主要想法之前，我们应当承认，采用PSA检查法作大规模筛分的作法长久以来就是，并且至今仍是有争议的[参见本刊1994年8月号Marc B．Garnick所撰“进退两难的前列腺癌问题”一文]。实质上，一些医生，尤其是欧洲的医生，怀疑确定微观前列腺癌的必要，这种癌症发生于一个一度正常的前列腺细胞变得对通常对细胞增生和迁移的控制没有反应之后。他们指出，微观前列腺癌时常生长得过于缓慢，而不会在人的生存期中引起症状或影响其寿命。因此，医生对大量男子作PSA检查，随着评分升高而对他们作后续检查(如超声成象检查和活组织检查)，如果发现了隐藏的癌瘤点之后还要受治疗的副作用的影响有可能是弊大于利。

包括笔者在内的其他医生则认为，PSA检查通常所发现的是事实上将会影响存活期(即变得有临床意义)的恶性肿瘤。此外，科学家们至今还不能确实分清将会致命的微观癌瘤和不会致命的微观癌瘤，因此，不对患有微观癌瘤的男子进行治疗肯定会使他们当中数量不能预料的一部分人过早死亡。

改进检查手段

即使是那些支持PSA检查的研究人员也对其缺乏特异性感到不满意。一种有可能更好地区分出癌症患者和未患癌者的方法要依靠一种关于PSA容许含量的可变度量表，该表的正常上限开始较低韭随着年龄增加上述方法的依据是下述观察结果——随着男子年龄的增大，其PSA含量往往要升高，即使前列腺没有发生癌症也一样。从理论上讲，这种可变度量表应当降低40岁至59岁的男子的前列腺患癌怀疑阈．在上述年龄范围的男子中，前列腺癌往往是最具侵害性的。此外．这种可变度量表应能使更多的60岁至79岁的男子免作不必要的后续检查然而，一些医生担心，这种随年龄而变化的度量表会使较大年龄组的恶性肿瘤不被发觉。

在可以获得接连两次或更多次数的PSA检查结果的情况下，从一年到下一年的变化率，换句话说，即所谓的“PSA速率，会有助于找出前列腺癌患者，而无论其原始PSA分数是否属于正常范围。大于0．75ng／ml的增长率则可能表明有必要作活组织检查。

当PSA分数处于显然正常和显然异常之间的灰色区域时，如4ng／ml与10ng／mL之间时，第3种方法会特别有助于诊断。在考虑了年龄因素以确定某个特定的患者或许是否患有前列腺癌的同时，医生可以采取一份血样，并观察游离PSA分子一一没有与其它蛋白质络合的分子——与已同蛋白质结合的PSA分子的相对含量。患有前列腺癌的男子其游离PSA分子与已被结合的PSA分子之比往往异常之低。除了PSA分子之外，在出现癌症时，释放到循环系统中的其它分子也会发生结构上和数量上的变化。目前，科学家们正在设法找到基于这种变化的筛分手段某些筛分检查法甚至有可能发现尚未患但很有可能患前列腺癌的男子，这种男子需要额外的监测，并有可能得益于有希望的预防计划。例如，研究人员正在探查一种称为“类胰岛素生长因子一1”(insulinlike growth factor一1)的分子在血液中的高含量是否可以作为某个男子患有前列腺癌或患前列腺癌的危险上升了的预示。

病理学家们已经发现了一种相当不同的患癌危险征兆，这种征兆只有在PSA检查结果引起了活组织检查或某个男子的前列腺组织因其它原因而被切除了的情况下，才会被发现。切除的前列腺组织都要在显微镜下进行检查，看其是否患有癌症．患癌的标志是有畸形细胞或融合细胞(fused cells)，以及有松弛的或结构破坏的胞内容物。有时，检查前列腺样本的病理学家们并没有发现癌瘤，但却发现一些区域显现出不太显著的异常，例如称为高度前列腺上皮瘤形成(high—grade prostastic intraepithelial neoplasia，简称“PIN”)的一种状态。目前．虽然对于高度HN是否前列腺癌的一种前兆或者只是一种伴随状况，医学界尚未取得一致意见，但有一点是清楚的——它预示着前列腺癌可能正在形成或者已经隐藏在前列腺内的某个部位。事实上，在患有PIN后来又作了活组织检查的患者中，约有一半的人在5年之内显现出了癌症。

遗传学家们也在寻找患前列腺癌的倾向加剧的征兆。那些患有乳腺癌或带有BRCA1基因(已发现该基因同乳腺癌有联系)的突变形式的妇女其兄弟和儿子患前列腺癌的危险率略有上升此外，甲型人类前列腺癌(human prostate cancer 1，简称“HPC1”)基因异常形式的遗传似乎会促使人患某些类型的前列腺癌。然而．用于找出前列腺癌易感性的遗传筛分检查法至今尚不是完善的。

哪些患者可以治愈？

若是哪个男子最终被发现患有前列腺癌，医生就会设法确定癌瘤处于哪个阶段，即扩散的程度。关键是鉴定要准确，因为癌症所处的阶段决定着患者应当接受哪种类型的治疗。虽说现有的诊断方法时常得出的是对癌瘤发展阶段的不准确描述，但新的检查手段正有助于这种严重疾病的治疗。

在癌症发展阶段与治疗方法的必然联系已确定清楚的情况下，上述手段的价值变得最为明显，在现有的分期法中，所谓的TNM分期法最近得到了普遍推广。它把原始的原发性癌瘤(以T表示)分为4期(以及4个期别下的若干个亚期)。一般说来，T1期表示癌瘤还处在微观状态，直肠指检时触摸不到。T2期表明，癌瘤虽能触摸到，但看来仍然局限于前列腺内。T3期的癌瘤已扩散到前列腺以外周围的结缔组织之中，或已侵染邻近前列腺的精囊(贮藏精液的器官)。T4期癌瘤则已扩散到比T3期更大的范围。该方法还用以确定前列腺癌是否已转移到骨盆的淋巴结（以“N”表示)或超出其范围(以“M”表示)。所谓转移的癌瘤，是指那些当癌细胞脱离原始癌瘤，通过血液或淋巴循环传播到远离原始癌瘤的部位并在这些部位增生时发生的癌瘤。一般说来，局限于前列腺的Tl期或T2期癌瘤采用前列腺切除术——将作为非必要器官的前列腺切除的外科手术——应能治愈。对上述癌瘤采用局部放射疗法摧毁癌瘤，或采用与系统激素疗法相结合的外科手术或放射疗法，也有可能治愈，激素疗法基于下述事实——雄激素(睾丸素及相关的雄性激素)为前列腺癌的生长发展提供能薰，激素疗法的目的在于使机体不能产生雄激素或阻止雄激素在前列腺细胞中的作用，或同时做到两者。在缺乏雄激素的刺激作用的情况下，恶性前列腺细胞常会死亡。因此，激素疗法可以有助于缩小癌瘤，并且可以摧毁经过其它治疗遗留下来的癌细胞，尽管仅靠激素疗法不大可能消灭已超出微观状态的前列腺癌。

外科手术至今仍然被认为是治疗仅局限于前列腺内的癌瘤的特效疗法，因为据长期研究，外科手术所带来的术后存活期最长。然而，正如将被看到的那样，新式的放射疗法以及其它新型治疗方法在许多情况下有可能实现可与外科手术相媲美的疗效。

当前列腺癌已扩散到超出前列腺外表面的范围(即已发展到T3期或T4期)时，用外科手术摘除前列腺通常无法根除全部癌瘤。于是，放射疗法就成为最佳治疗选择，不过，可能仍然要同激素疗法结合运用。虽说上述已超出前列腺的晚期癌瘤中的一部分仍有可能根治，但治愈的可能性往往要比仅局限于前列腺内的癌瘤低得多。治愈的可能性之所以降低，是因为癌瘤的块体往往很大，大的癌瘤时常能够耐受放射疗法和药物的作用。此外，上述癌瘤中有很大一部分在癌症诊断出来时，已长成了当时还未能发现的(即微观的)转移瘤。

令人遗憾的是，现有的治疗方法很少能够治愈转移瘤。在癌瘤显然已转移或者似乎有很大可能已转移的情况下，医生和患者通常已把目标由治愈转到延长存活期和减轻症状上。由于激素疗法能够缩小前列腺癌，使得这种疗法很久以来就成了达到上述目的的主要依靠。放射疗法以及有时候化学疗法(即非激素性药物疗法)也能用来减轻患者的痛苦。

正确推断出癌瘤的期别非常重要，因为只有在治疗有着相当的成功机会的情况下，才认为值得冒强化治疗方法的风险。就外科手术和放射疗法而言，并发症可能包括尿道和勃起所必需的神经受损，因而有可能导致除了其它后果之外的尿失禁和阳萎。激素疗法则有可能导致阳萎、女性化、潮热、里比多丧失、体能损失以及骨密度降低。

医生通过从各个不同的角度分析癌瘤并将结果综合起来，以确定癌症的期别。他们通过触摸前列腺以及使前列腺显象来确定癌瘤的大小和定位。他们在显微镜下分析任何可获得的前列腺组织(如通过活组织检查获得的组织．以了解癌瘤的侵害程度。由格利森氏评分的高分代表的很大程度上的细胞和组织结构破坏表明癌瘤或许正在快速发展并有可能已经转移了。格利森氏评分的范围为2分(表示情况良好)到10分(表示“情况危险)之间。

医生还可以采用多种方法直接确定转移瘤的准确位置。由于前列腺癌通常最初是扩散到骨盆的淋巴结，因而对癌瘤的探查时常要涉及对取自上述淋巴结的组织的微观分析。此外，计算机层析X射线摄影术（CT)也可以显示出表明骨盆或腹部淋巴结已有转移瘤的宏观异常。采用计算机层析摄影法时，一旋转的X射线束产生出所选身体部位的剖面图象。在前列腺癌除扩散到淋巴结外还扩散到骨骼的情况下，也可以采用利用不同的装置进行的放射性核素骨骼扫描法。

更为准确的分期法

无论医生采取了多好的检查方法．仍有数量大得不成比例的男子被误诊——最开始被认为患有的癌症病情总是比实际的要轻。所谓的临床分期也存在这种误诊，临床分期是根据患者在接受治疗以前所完成的各项检查得出的。在较小的程度上，这种误诊也困扰着“外科手术的或病理的分期，后者通常能为患者的状况提供较为准确的描述。就“外科手术分期法”而论，病理学家总要检查经前列腺切除术切除的任何组织，包括前列腺周围的边缘组织。一些淋巴结和精囊。边缘组织或其它前列腺外组织若有恶变细胞，就表明以前认为仅局限于前列腺内的癌瘤已扩散到比以前认为的更大的范围．并很有可能已经引起了未被发觉的转移。

例如，最近几年来的各项研究表明，在临床诊断为仅限于前列腺内的癌瘤患者中，有数量多到40～50的人事实上其癌瘤已发展到超出可用外科手术或放射疗法消除的水平。在最初似乎已通过外科手术(根据病理分期检查结果而定)或放射疗法治愈的患者中，约有10～30的人后来会因前列腺内或其附过有残留癌细胞，或因有初次进行治疗时未被发觉的微观转移而复发。最早的转移征兆时常是PSA含量升高，这种升高的发生有可能早在转移瘤引起症状之前5年或10年。

目前，能够提供对原始癌瘤更为准确的描绘的几种方法正在开始改善临床诊断的准确性。就大多数患者而言，无论是CT扫描还是标准的超声成象术，都不能为癌瘤本身或其超出前列腺范围的扩散提供一幅清晰的图象。一种目前已显示出希望的试验性超声成象术采用一种称为光谱分析”的信号处理技术。虽说采用这种超声成象术时，声波仍会象通常情况下那样多次被前列腺反射，但这种成象术的机械装置所分析的是超声回波中所包含的所有数据，而不是象普通的超声成象装置那样，所分析的数据要少得多。然后，精致复杂的计算机程序将整组数据转换成一幅前列腺的三维视图，图象色彩齐备，以突出显示癌瘤。

与此同时，多种新的磁共振成象术(magnetic resorianae imaging．简称MRI)也在研究之中，磁共振成象机围绕着患者发射出磁场．以形成身体有关部位的剖面图。一般的磁共振成象机无法产生出前列腺癌的高清晰度图象。然而，在患者直肠内插入了一台小型电磁波发射机(即一个所谓的“直肠内线圈”)的情况下，所得到的图象时常能够显示出癌瘤是否已扩散到前列腺以外以及已扩散到前列腺以外的多大范围。测定所观测区域的代谢活动的磁共振光谱分析机有可能进一步有助于区分正常的组织和癌变的组织。然而，不管是超声成象术还是磁共振成象术都无法揭示微观的癌扩散。

一种更为严格的测定癌组织真实期别的方法最近开始用于帮助确定适宜的治疗方法。这种方法所依靠的是把临床上诊断为仅限于前列腺内的癌瘤患者实际患有更为广泛的原始癌瘤或转移瘤的概率以表格的形式排列出来。

虽然目前已建立起各种各样的预测模型，但医生和患者经常求助的一份图表却是在1997年5月14日这天出现在这期《美国医学协会学报》上的。该表根据患者癌瘤的临床分期．患者接受手术前的格利森氏评分以及患者接受手术前的PSA含量．把一大批男子分类，并且可以显示出各组男子在术后癌瘤被重新分期时的发展情况。该表虽然很复杂．但总的说来突出强调了误诊和转移随着癌瘤的尺寸。PSA的含量以及格利森氏评分三者一起增大而增加的可能性。在掌握了准确数据的情况下，医生就能更好地确定患者的真实状况，并根据实际情况调整治疗措施。

例如，该表认为，约80的临床上认为患有小而可触摸到的癌瘤(属T2a亚期)，PSA低含量(4ng／mL或更低)和格利森氏评分为最低可能分(2～4分)的患者事实上确实患有仅限于前列腺内的癌瘤。此外，上述结果患者中没有一个有可能显示出癌瘤已转移到所选择的淋巴结(在研究组中已作了活组织检查)的症状。因此，对于具有上述情况的男子，外科手术想必是一种可行的选择，并且治愈的可能性依然很大。

相反，癌瘤分期与上述相同，但PSA含量高于20，并且格利森氏评分得了最高分(8～10分)的患者中，或许只有5的人确实患有仅限于前列腺内的癌瘤，而淋巴结中可能有转移瘤的患者则或许已超过20上述结果意味着，对于大多数临床分期相同的患者来说，单独采用外科手术想必不能治愈，而其它疗法——例如局部放射疗法和系统激素疗法的综合采用则值得考虑。其它一些研究癌瘤真正分期的新方法都特别致力于估计癌瘤的侵害性症状上，也就是说，这些方法致力于寻找癌瘤发展速率和转移潜势的新线索。在治疗以前，上述检查可能有助于确定哪些患者需要作迅速而且可能是系统的治疗。上述方法还可以提供一些依据，以确定哪些从方法上讲可以治愈的癌瘤事实上不需要治愈——由于这类癌瘤发展得极为缓慢，它们不大可能在患者的生存期内引起症状和导致致命的后果。对癌瘤侵害性的估计还可能有助于预示对于那些已接受外科手术或放射疗法的患者，随后的系统治疗是否可取。

对癌瘤侵害性的新评估法在又一次转而求助于数学方法的情况下，研究人员已审查了750名以上的患者的15年存活率，这些患者的癌瘤看上去都局限在前列腺以内（根据诊断时的格利森氏评分划分)。由康捏狄格大学卫生中心的彼得·C．阿伯森(Albertsen)及几名同事发表在1998年9月16日这期《美国医学协会学报》上的研究结果表明，癌瘤评分为格利森氏2至4分的男子在15年内死于前列腺癌的危险率最小(为4～7)，而癌掰评分为8分至10分的男子其死亡危险率却很高(为60～87)，即使诊断时其年龄已高达74岁也一样。

上述研究结果往往意味着格利森氏评分最低而癌瘤显然局限于前列腺内的男子在只作密切监测的情况下，有相当大的可能性活得很好：而处在度量表男一端的格利森氏评分最高的男子在不作治疗的情况下，则不大可能活得很好而处于度量表中间的男子则仍然不只是使人感到困惑。格利森氏评分为5分、6分和7分的男子在不作治疗的情况下，在15年内死于前列腺癌的危险率则分别为6～11%、18～30%和42～70％。

一些新出现的或试验性的预测癌瘤状况的方法属于分子分期法一类。这类方法着眼于遗传变化或蛋白质结构或浓度的变化，这些变化更具有转移的前列腺癌而不是局部癌瘤或正常的前列腺组织的特征。如果上述特征出现在括组织捡查的组织内，则有可能意味着癌瘤发展得很快并有转移的倾向。一项试验性的验定法所探查的是P53基因的突变拷贝，而健康的P53基因则有着抑制肿瘤的功能。受损的P53基因的拷贝出现在许多癌瘤中。上述基因的拷贝很少出现在原发性前列腺癌中，但的确有时出现在转移的癌瘤中。因此，在原发癌瘤的活组织样本中或手术后切开的前列腺中发现了异常的P53基因就表明癌瘤不大可能是侵害性不大的，即使癌瘤仍是微观的且已高度分化。正在作为侵害性标志加以研究的其它分子变化包括蛋白质Bcl—2或Bcl一6含量的增加以及端粒酶的出现所有这三种分子似乎有助于癌细胞在本应已死亡的情况下存活很长的时间。对与癌瘤有关的分子的研究也为转移瘤的精确定位带来了新颖的观念。一种有希望的方法涉及在体内循环的分子“聚光灯”(通常是放射性标记的抗体)，可以用它寻找和标示非前列腺组织中的前列腺细胞正常的前列腺细胞在原始环境以外的地方不可能存活因此，若是在这远离前列腺的部位发现了前列腺细胞，就表明这种难以捉摸的细胞就是癌细胞，并很有可能已在新的部位成功地形成了转移瘤。一种采用能够识别称为前列腺特异性膜抗原的蛋白质的抗体的检查法目前已投^使用，其它一些检查法也在研究之中

使治疗更有效

正如同检查法和分期法一样，治疗方法也在发生变化尤其是强化放射疗法和靳型激素疗法正在提高许多患者的存活率。

传统的放射疗法采用外粒子束放射形式，治疗时．一台直线加速器围绕着患者旋转，从不同的角度对前列腺发射出强烈的X射线或γ射线。之所以采用这种旋转方式，目的是为了在对癌瘤提供总剂量很大的放射的同时，限制放射线以“火线”(lineoffire)的形式对健康组织的杀伤(尽管邻近前列腺的正常组织仍会受到有潜在杀伤力的放射)。

在最近的一项对患者作了持续5年的随访的研究中．上述方法在治疗局限于前列腺内的相当小的癌瘤上仿佛和前列腺切除术一样成功。然而．在前列腺内的癌瘤很大的情况下，一般的放射剂量就有可能太低而无法杀灭所有的癌细胞。而杀灭所有癌细胞所需的大剂量又有可能对邻近前列腺的组织毒性过大。一种称为“三维共形放射疗法”（three—dimensional conformal radiation therapy，简称（3一DCRT)的相当新的方法使得对局限于前列腺内的癌瘤一次给予空前大的剂量的放射而又不加大对邻近组织的损害危险成为可能。这种方法目前已在大多数大医疗中心运用，采用它时，放射专家先要产生前列腺的CT剖面扫描图。然后，一台计算机将数据总合成前列腺的三维图象，好让它被旋转的直线加速器“看见”。计算机还一再指引加速器确定出放射线束的形状，这样它就始终能与患者前列腺的确切尺寸相符，从而最大限变地减小照射在前列腺以外的组织的放射线量。

尽管3一DCRT放射疗法至今未能确定证明能够明显提高治愈率，但它确实显得很有希望，并且看来能够减少副作用。这种放射疗法比普通的放射疗法耗资高，在它得到普遍接受之前，它能提高治愈率这一点还需要得到证明。

许多男子所选择的是一种有很大不同的放射疗法——短距离放射疗法。一名外科医生将米粒大小的放射性小球直接导人前列腺内，它们将从这里发射出放射线。这种所谓的种子注人法时常引起患者的兴趣，因为注人过程相当简单，所需住院时间极短(或许只要一两天)。并且不会留下刀口若是癌瘤扩散到了前列腺以外的部位，就可以结合采用短距离放射疗法和外粒子束放射疗法，以对付前列腺以外的癌瘤。

短距离放射疗法最初在20年前问世时，就显得很有希望，但其远期效果尚未确定。当时，放射性小球还必须在没有成象技术帮助的情况下导入体内，因而最终前列腺的部分组织内仅有少数或完全没有放射性种子。近来，许多医师在置于阴囊与直肠之间的一块模板的帮助下给患者导入放射性种子。此外，他们还从一面超声监视屏上观察自己的操作过程，以确保放射性种子最终能够均匀地分布在前列腺内的各个部位。目前，对于治疗癌瘤侵害程度相对较小(格利森氏评分为6分或更低)的初期(T1期或T2期)患者，上述方法差不多显得和外粒子束放射疗法或外科手术一样有效。

许多医疗中心采用另一种相当简单的方法来对付前列腺内的癌瘤一一低温外科疗法，即采用含有液氮或氩气的探针对前列腺进行冷冻。低温外科疗法产生副作用的风险很大，尤其容易引起尿失禁，而其杀灭癌瘤的功效至今尚未确知。因此，对于大多数男子，我们不能把它当作最优良的疗法然而，当放射疗法不能控制癌瘤时，它或许还有价激素疗法增加的价值。

然而，最近的一些研究结果支持把激素疗法作为传统的“决定性疗法(指那些旨在治愈的疗法)的补充手段的价值，它们给我们留下了深刻的印象。初步的报道认为，这种综合疗法的疗效时常比仅采用一般的疗法要好。在放射疗法或外科手术之前采用的激素疗法称为新辅助激泰疗法(neoadjuvant hormonal therapy)；在施行放射疗法或外科手术的同时或之后采取的激素疗法，则称为辅助激素疗法(adjuvant hormonal therapy)。

综合疗法背后的概念其实很简单。新辅助激素疗法的目的是为了缩小庞大的癌瘤，这样放射疗法或外科手术就更容易消灭它们。例如，在采取短距离放射疗法的情况下，医生总是很难将放射性种子导入含有大癌瘤的前列腺内。在导人放射性种子之前缩小癌瘤能够减轻导入过程的难度，并有可能提高成功的概率。此外，它还可以减轻副作用。而辅助激素疗法不仅是为了除掉初步治疗后在癌瘤部位留下的零落的癌细胞，同时也是为了杀灭已逃脱并有可能构成转移的危险的在别处的癌细胞。动物研究结果暗示，在施行放射疗法的同时或之后实施激素疗法还有可能提高前列腺癌对放射疗法的敏感性。

激素疗法通常要综合采用两类不同的药物。其中一类包括所谓的促性腺激素释放激素超级拮抗剂(superagonists of gonadotropin—releasing hormone，简称GnRH)，这种物质是由大脑释放的，它最终导致睾丸分泌睾丸素——能促使前列腺癌发展的主要的雄性激素。GnRH超级拮抗剂最终会导致睾丸素分泌量增大，然而几周之后，它们会抑制睾丸素的产生并导致前列腺癌缩小另一类药物属于抗雄激素物质，它们能使睾丸紊无法促使前列腺癌细胞增生。此外，还可以采取一种永久性手段来停止睾丸素的产生——用外科手术切除两侧睾丸。

与放射疗法结合运用的激素疗法临床试验带来了给人印象最深的结果。例如．在欧洲的一项治疗415位患者的研究中，接受了三年辅助激素疗法外加放射疗法的患者其存活期长于仅接受放射疗法者据估计，第一组有79的人在接受治疗五年后仍然存活，而第二组却只有62％的人在接受治疗五年后仍然存活上述研究设有计人仅采用激素疗法者，因此无法回答是否综合疗法优于仅采用激素疗法。

虽然对新辅助激素疗法的长期研究有待完成，但一些研究也强烈地表明这种疗法也有益处。笔者之一(费尔)及其同事在纽约市纪含斯隆凯特林癌症中心评估了上述疗法确保最初认为仅限于前列腺内的癌癌事实上在患者接受前列腺切除术时确实完全局限于前列腺内的能力。他们发现，历时三个月的手术前新辅助激素疗法提高了手术时癌瘤局限于前列腺内的发生率，并且显然降低了被切除的组织外缘出现癌细胞的频率。然而，还有待确定的是．在上述研究中得以实现的癌瘤控制是否将导致受测者的局部复发率或转移率降低以及因此而实现的存活率提高。

虽然将新辅助激素疗法与外科手术相结合的其它研究未能证明存活率有所提高．但患者只被跟踪研究了很短一段时间。目前对持续时间更长的新辅助激素疗法和更长期的随访的试验研究仍在进行之中显而易见的是．还需要作进一步的研究科学家们必须把综合疗法同单独的外科手术和放射疗法作广泛的对比研究，并且还必须确定新辅助激素疗法和辅助激素疗法的最佳剂量和持续时间。尽管如此，但目前所获得的数据已使许多医生深信，对于接受前列腺癌治疗的许多癌症患者来说，综合疗法值得一试。激素疗法或许还能起到另一种作用。人们不应忘记，称为高度PIN的前列腺异常有可能是癌症的先兆。在手术前施予患者的新辅助激素疗法消除或者缩小了许多患者的PIN。上述发现增加了在某些情况下激素疗法有助于防止前列腺癌的可能性，尽管尚不知道PIN缩小是否将在事实上导致癌瘤缩小。

遗憾的是，找们未获得关于已患有转移瘤的患者的引入注目的消息。虽然激素疗法通常能够延长患者的存活期，但癌瘤最终会变得对治疗有耐药性。目前，研究人员正在努力揭示这种耐药性背后的分子基础，希望能够设计出能够克服耐药性的药物。

然而，对于那些患有转移性前列腺癌的患者，科学家已经快要找到克服激素疗法一大缺陷的方法。读者应该还记得，GnRH超级拮抗剂通常是作为激素疗法的一部分，而激素疗法在停止睾丸素的产生之前，最初会促进睾丸素的产生。上述早期阶段，这种超级拮抗剂会促进癌瘤的发展，从而加重症状。目前，笔者之一（Garnick）及其在马萨诸塞州剑桥的Praecis制药公司的同事正在与其他几家公司合作，研制一种名为“Abarelix”的拮抗剂，它能直接阻断GnRH的活性。如今，该药正在进入人体试验的最终阶段。

饮食干预法的希望

正当许多研究人员努力改进前列腺癌现有探查手段和治疗手段之际，其他研究人员正在努力创造各种全新的疗法。上述未来的疗法中的大多数想必会在全身范围内起作用，从而使得逃避了第一线攻击的癌细胞无法形成转移瘤。若能防止转移瘤形成，前列腺癌引起的死亡率想来一定会急剧降低。一种正在评估之中的意见显然是低技术的——营养干预法，即主要采用低脂肪饮食。可以想象的是，营养干预法或许还能防止有症状的原发癌瘤发展。

研究人员对前列腺癌高发人群和低发人群的饮食习惯作了流行病学的对比研究，结果表明，高脂肪饮食，尤其是以大量牛羊肉为特色的饮食，会促进前列腺癌的发生和发展，虽然众所周知，高脂肪饮食能促使乳腺癌和结肠癌发生和发展，但上述研究结果表明，这种促癌作用在前列腺癌上表现得还要强烈。

一项研究将各个国家按照前腺癌死亡率和人均脂肪摄食量置于座标网之中，所得结果有着同样的启示性。美国和西欧国家所摄脂肪量最大，其前列腺癌死亡率也最高相反，太平洋周边国家所摄脂肪量最小，其前列腺癌死亡率则低得多。

对于脂肪摄入量与前列腺癌之间的关系，实验室研究结果所提供的证据则还要有说服力。费尔及其在纪念斯隆凯特林癌症中心的合作研究者把人类癌瘤转换成小鼠的癌瘤．并按不同的脂肪饲喂量将小鼠分为几个组。结果，所喂脂肪量最高的组其癌瘤发展速率也最快。

另一种看来能够影响前列腺癌——这一次是作为一种生长抑制剂——的饮食成分是大豆蛋白，这是一种日本人大量摄食的物质大豆蛋白不仅能减少在血液内循环的睾丸素的数量，还能抑制一种酶的作用，这种酶能将睾丸素转化成前列腺细胞内作用力更强的型式。一些证据意味着，番茄成分、维生索E以及矿物质硒也能抑制前列腺癌的生长和发展此外，科学家们还在探查其它食物成分可否作为前列腺癌的潜在促进剂或抑制剂。目前所需要做的，是对前列腺癌患癌危险率或复发危险率高的男子的饮食控制和营养补充的预防作用作进一步的人体研究评估。

有趣的是，动物研究结果表明，饮食成分能够增强或降低微观癌瘤长成危险块体的趋势，但却不会影响最初使正常细胞变成恶性细胞的进程。这一见识可能有助于解释为何无症状微观癌瘤发生率(根据死于与前列腺癌没有联系的其它原因的男子尸体剖检结果确定)全世界基本相同，而可触摸到的前列腺癌(即已长大的前列腺癌)的发生率则随地域而变化。

未来的疗法

目前，科学界正在形成对前列腺癌如何产生和发展并变得侵害性越来越大的新认识，而关于系统性疗法的其它几种令人感兴趣的想法即来源于此。眼下，这几种想法正处于初步的研究阶段。

作为致癌力的标志而正在得到研究的一些基因和蛋白质似乎参与了前列腺癌的发展过程。因此．上述物质中的一些最终有可能用于有效的治疗目标例如能够阻止Bcl一2蛋白质作用的一些药物正在试用于其癌瘤的该种蛋白质含量异常之高的患者。与之相类似地，研究人员正在设法鉴别出将阻断能促进脂肪的分子促癌途径的药物。

最近几年来科学家们已得以证明，除非癌瘤长出了新的血管否则癌瘤几乎没有可能长大[参见本刊1997年1月号Judah Folkman所撰“破坏供血的抗癌法”一文]。能够阻止这种癌瘤血管生长的一些药物已试用于许多癌症患者，其中包括前列腺癌患者。

基因疗法是另一种可能的疗法，尽管科学家们或许还需要许多年的时间来完善这种疗法。～种特别令人感兴趣的想法是递进为对细胞有毒性的物质编码的基因若是能采用遗传工程使上述基因仅在前列腺细胞中起作用，那么这些基因想必就会在前列腺和转移瘤内产生毒索而对其它各种细胞则既无任何影响，也不会带来损害。

同样也仅处于初期阶段但很诱人的是对抗癌疫苗的研究，疫苗即能促使人体免疫系统攻击体内任何部位的癌变前列腺细胞但不会损害非前列腺细胞的物质。人体免疫系统本来就能攻击癌细胞，但却时常不能独立地识别出癌细胞。抗癌疫苗有可能既能用来预防有高度患癌危险的男子患前列腺癌，叉能用来防止已接受前列腺癌抗癌治疗的患者复发。

这类定向疗法要能投入应用，无疑还要花许多年的时问来研究和评估。与此同时，改进检查手段、癌症分期、治疗方法和预防措施的研究工作正在得到强化。虽然在战胜前列腺癌的难题得到解决之前，肯定还有许多工作要做，但使我们振奋的是，研究的步伐正在加快。