互动科普

专家说，新技术可以帮助个人权衡一项侵入式医疗手段的利与弊，不过这只有在医生和患者保持沟通的情况下才能实现。

未知情同意

撰文 黛博拉·富兰克林（Deborah Franklin）

翻译 贾明月

去医院看病，你接受的很多诊断和治疗都是侵入式的。根据疾病种类不同，医生可能需要扩张动脉，使更多血液流向心脏；或向你体内注入有毒物质来杀死癌变细胞，又或者锯开你腿上的骨头，更换碎掉的髋骨或磨损的膝盖。假如在一条僻静的巷子里，一个陌生人拿着手术刀或注射器朝你走来，你准会以为他是要袭击你。但在医院，多数人是心甘情愿地与医生预约，并且为了准确地被针戳、被刀切而花费巨款，因为我们信任医生的专业技能和知识，并且断定，如果不受这个罪，取而代之的就是疾病、残废和早逝，显然比挨几刀要更糟糕。

但是，有多少患者真能理解“备选方案”的意义，理解自己接受的化验或疗法的利弊？现代保健的一个指导方针是，除非在紧急情况下，医生在开始任何侵入式医疗措施前，都必须征得患者同意。这种“知情同意”（informed consent）应该建立在事先沟通的基础上。在医患谈话中，医生应该确保患者已经明白，接下来的操作将会做什么和不会做什么，并且了解这项操作相对于其他方法的优缺点。

然而，在美国大大小小的医院和诊所里，大部分情况远称不上理想：在即将进行手术、某种化验或治疗之前，护士或技术人员会随意丢给患者一张写满法律术语的纸，让他们在上面签字。多数情况下，这张纸要么是一张含糊不清的许可条，证明患者已经被“告知”了操作步骤，要么读起来像个合法的免责书——上面列出了各种可能坏事儿的副作用和罕见并发症。这些写作拙劣、匆匆签署的表格毫无意义，甚至可能起到反作用，健康专家如是说。研究一致显示，这种不完善的许可条并不能提高患者对医疗手段的认识，也不能增强他们的安全感，而医院和医生也不可能因为这张纸条，就不会受到医疗事故的起诉。

为了弥补这个缺陷，越来越多的医疗机构求助于技术——尤其是专门设计的计算机互动程序，希望能摆脱目前这种一刀切，但对谁都不适用的知情同意书现状。不同的软件解决方案在方法和目标人群上有着极大的差别。有些软件针对医生，有些则针对患者；有些软件用在医生办公室，病人就诊时可以和医生一起分析，而有些可在家里使用，病人能与家人共同查阅。健康研究者仍在争论每种方案的效果。这些软件的严格外部测试几乎都还没开始，但对于这些新方案要达成的目标，所有人都很支持：首先，这些软件是要使患者更好地理解从血管成形术到扁桃体切除的每种侵入式疗法的优缺点；其次，它们会促使医生在诊断和治疗过程中更早提及益处和风险，使患者能在真正“知情”的情况下对医疗方案作出抉择。

十多年来，越来越多的证据表明，传统的同意书无法告知患者或改善他们的医疗质量，美国耶鲁大学的哈伦·M·克鲁姆霍尔兹（Harlan M. Krumholz）说，他在研究这种传统告知系统不起作用的原因。在他看来，目前任职于美国退伍军人事务部梅利莎·M·博特瑞尔（Melissa M. Bottrell）和同事在2000年发表的一篇综述，是最能说明问题的调查研究之一。当时还在纽约大学博特瑞尔带领一个研究小组，在全美随机挑选了157家医院，然后从这些医院收集了540份表格。分析发现，表格的制作完全无章可循：有些表格又短又含糊，有些则冗长费解。许多表格都包含法律术语，会使在知情程序中要作出决定的人非常困惑。只有约1/4的表格不仅对诊疗过程做了基本描述，还提到了常见风险、好处和备选方案。

按照递交表格的医院的说法，这次调查收集的表格中，60%的基本准则都是把许可条当作免责证据。克鲁姆霍尔兹说，从整体上看，知情程序都沦为了“医院的风险管理工具，这是为了避免受到医疗事故起诉，而不是帮助患者作出正确决定。我认为这是极大的耻辱”。

但这些表格通常连自我保护的目的都达不到，为斯坦福大学医学中心的医疗事故案提供咨询的杰弗里·F·德赖弗（Jeffrey F. Driver）律师说。一方面，研究表明这些表格里面的法律条文会让患者心生厌烦，使他们对医生和医院产生怀疑，而这种怀疑可能会提高随后产生纠纷的机会。另外，有明确证据表明，对于已被疾病或焦虑折磨得魂不守舍的患者来讲，给他们列出长长一串潜在医学并发症的名单，对于让他们理解即使是一次完美的治疗过程也可能引发意外后果并无帮助。德赖弗的调查表明，一些治疗方法本身确实会产生并发症，但患者常会错误地认为，这些并发症是由于医生的不当操作而导致的，然后对医院提起诉讼。冗长的表格只会为这些案例越来越多。德赖弗说：“我们认为，对于某些可能发生的事件，为了确保患者的期望与医生基本一致，我们要做的就是预先对患者进行更好的教育。”

不论使用何种方法，沟通都必不可少。迪安·席林格（Dean Schillinger）是美国加利福尼亚大学旧金山分校的内科医生和健康素养专家，他和同事最近发表了一篇涉及44项小型研究的综述。这些研究的对象都是那些意在改善知情过程的软件。他们发现，提高患者对风险和取舍问题认识的关键是高质量的沟通——不管是电脑软件作出的提示，还是对一份措辞简单、关于疗法优缺点和备选方案进行解释。任何能够让患者用自己的语言把了解到的东西复述一遍的沟通方式，都可以显著改善知情过程。

两个新选择

要购买一套电子知情系统时，医院首先面临的抉择是，在知情过程中，他们的关注点是在医生这边，还是患者那一边。2006年，斯坦福大学医学中心选用了芝加哥一家公司制作的一款以患者为导向的产品——艾米方案（Emmi Solutions）。

不论在医生的办公室还是家里，患者都可以从一个计算机终端登录艾米方案。所有程序都是互动的，可以自由控制进程。即使患者会暂停或回顾，整个知情过程也只需30分钟就可以完成。从结肠镜检查到人工髋关节置换术（hip replacement），这套方案包含了近200种医生经常使用的疗法，医生可以让患者输入问题来问自己或同事，然后通过在线对话给患者答复。

相对于单纯的纸质表格，这套视听系统的一大优点在于，它能自动检查使用者的理解程度，标记出特定条款以做进一步讨论。比如，这套系统不仅会记录患者提出的所有问题，而且每当患者提出需要更多信息时，它也会进行记录。系统记录下的内容会提醒医生在与患者的下一次面谈中，消除他们尚存的疑虑或困惑。在接下来的实施诊断或治疗前，患者仍要签署一份简短的书面同意书，表明他们已经观看过互动程序，与医生进行过讨论。德赖弗说：“知情同意是指一个过程，而不是一份表格。这张纸所起的作用，应该只是提醒他们记住曾和医生讨论过的内容。”

系统记住患者的每一次点击和浏览还有一个好处，那就是可以降低医院在医疗事故处理上的成本。曾有位患者打算起诉斯坦福大学医学中心，但该中心出具的电脑点击记录证实，这位患者确实曾4次浏览关于并发症的那个页面，并且和医生讨论过，于是她只能放弃指控。

    退伍军人卫生管理局（Veterans Health Administration）则选择了另外一边：以医生为目标人群的软件。由亚特兰大对话医疗（Dialog Medical）公司开发的iMedConsent软件，可以让医疗机构根据每位患者的需要，迅速制定出相应的知情通知书和所有教学资料。医生只要向程序输入2200种疾病、疗法或手术中任何一种的名称，专门针对此种疾病或疗法的同意书就会出现在屏幕上。在线的表格模板用六年级水平的英文或西班牙文写成，在模板的不同部分，还详细罗列了相应疗法的优点、风险和备选方案。如果患者选择不接受任何疗法，模板还会督促医生就诊断结果与患者进行讨论。

如果患者需要更多信息，医生可以从Dialog Medical庞大的在线图书馆中调出教育手册或图示，然后打印出来。患者可以和医生共同浏览学习这些资料，也可以带回家，自己制定时间表，和家人一起浏览。由于表格会成为患者电子病历的一部分，因此退伍军人事务部医疗团队中的任何人都能方便查看患者选择了哪种知情同意的讨论模式，并回答患者进一步提出的任何问题。

让知情同意过程“不再只是医学上的一个‘米兰达警告’”（Miranda warning，美国刑事诉讼术语，让犯罪嫌疑人保持沉默的警告），对于任何以此为目的的尝试，席林格都持欢迎态度。但他担心的是，现在还没有多少研究评估过各种知情通知方式的效果。不过，有一件事可以确定：真正的面对面交流总是最好的治疗手段。

图：

改进知情同意过程：一篇回顾了44项研究的综述指出，通过各种努力改进知情同意过程，可以让患者更好地了解医疗手段的优缺点。对18篇报道（下图）进行的分析发现，医生和患者间的有效沟通对于患者理解侵入式诊疗的优点和风险至关重要。

知情通知方式  理解程度：未改进  改进

附加书面信息（共4项研究）

视听或多媒体信息（共10项研究）

深入讨论（3项研究）

测试/反馈技术（1项研究）