互动科普

贫穷与疾病是一对形影不离的孪生兄弟。在美国。最穷的白人男子的寿命比最富的白人男子整整短10年。最新的研究表明，贫穷固然导致疾病。但百病之源并非贫穷本身。而是被迫接受的贫穷感——一种长期难以排解的社会心理压力。

这并不是什么高深难懂的统计现象。如果将社会经济地位梯度的最高档和最低档进行比较。就会发现某些疾病的患病率差异高达10倍。

19世纪，德国神经科学家、医生及政治活动家鲁道夫·菲尔绍(RudolphVirchow)生活的时代发生了两个重大事件——1847年伤寒爆发和1848年革命失败。他从这些经历中得出了两点深刻认识：一是疾病流行与糟糕的生活状况密切相关；二是有权者拥有庞大的资源降服无权者。菲尔绍有句名言，“医生是穷人的天然代理人”。

医生和生物医学科学家是贫穷阶层的支持者，因为贫穷和恶劣的健康状况总是密不可分。贫穷意味着食物质量低劣或数量不足、生活条件不卫生以及导致疾病的众多其他因素。然而，并不仅仅总是穷人健康状况差而其他人健康状况好。如果考察社会经济地位(Socioecononic Status，简称SES)，情况就会变得明了。从最富的社会阶层开始，逐步往下推移，SES的下降都对应着越来越差的健康状况。SES是融合了收入、职业、教育和住房等状况的综合指标。

整个西方社会用“SES梯度”来对各种问题进行深入研究，包括研究呼吸疾病、心血管疾病、溃疡、风湿病、精神疾病和多种癌症。这并不是什么高深难懂的统计现象。如果将SES梯度的最高档和最低档进行比较，就会发现某些疾病的患病率差异高达10倍。在—些国家的SES梯度内，期望寿命差距达5～10岁。在西方国家中，美国梯度差异最大。例如，有项研究表明美国最穷的白人男子比最富的白人男子寿命整整短10岁。

那么，是什么因素导致SES和健康状况之间存在着这种相关关系呢?较低的SES排位引起较差的健康状况；反过来，较差的健康状况也导致较低的SES排位。毕竟，慢性疾病除了花掉大量费用外，还影响教育和工作效率。

然而，大量的事实表明经济地位影响健康状况，也就是说某个生命时刻的SES预示了以后的健康状况。就这一点，有过许多实证其中值得—提的是—项有关人过中年的美国修女的研究。所有修女在刚成年时都宣过誓，在此后的很多年中，共享着食物、卫生保健和住房，从而控制了影响生活方式的因素。然而她们年老的时候，依然可以根据至少半个世纪之前她们初为修女时的SES，有效地预测出其疾病类型、是否会发生痴呆以及寿命的长短。

理由不充分

SES是如何控制“内心世界”从而影响健康的呢?似乎最明显的答案并没有多少说服力。例如，这样一种解释：穷人可能不容易享受卫生保健，即使能享受，质量也较低。考虑到许多美国穷人并没有什么家庭医生，享受医疗保健也仅仅是去急诊室就诊，前面的说法似乎言之有理。

但是，这种解释很快被推翻，因为著名的怀特霍尔(Whitehall)系列研究作出了最明确的阐述，在过去30年中，伦敦大学学院的迈克尔·G·马默特(MichaelG．Marmot)一直在进行此项的系列研究。他和他的同事对一个易于分层的群体——即英国文职人员(从蓝领工人到高级行政人员)的引人注目的SES梯度进行了详细排列。例如，办公室通信员和门卫人员的慢性心脏病死亡率远远高于管理人员和专业人员。用缺乏医疗护理这条理由不能解释这种现象，因为与美国不同，英国实行全面医疗保健制度。在实行公费医疗制度的其他国家，包括号称医疗保健天堂的斯堪的纳维亚半岛，也出现了类似的SES梯度现象，甚至在研究人员考虑了受试者接受医疗服务的实际程度之后，还是存在显著差异。

另一个重要发现是，与卫生保健毫不相关的疾病也存在SES梯度现象。再多的医疗检查，血液检验和扫描都不会改变—个人患I型糖尿病(少年发生)或风湿性关节炎的可能性，然而穷人患上这两种疾病的情况则司空见惯。

还有—个“显而易见”的解释集中于不健康的生活方式。当你从上往下观察西方社会SES梯度时，就可以发现穷人们更有可能抽烟、酗酒、过度肥胖，生活在暴力多发、污染严重和人口稠密的居民区。穷人饮用清洁水源、吃健康食品和出入健身房的可能性更小，更不要说在冬天使用充足的暖气和在夏天享受空调了。因此，似乎不言而喻的是，较低SES增加风险，减小保护因素，进而控制内心世界。加拿大英属哥伦比亚大学的罗伯特·G·伊文思(Robert G．Evans)不无幽默地写道：“喝脏水或许是不明智的，即使对比尔·盖茨而言，也是如此。”

然而令人吃惊的是，这些风险和保护因素只能解释SES度的极小一部分。怀特霍尔系列研究表明，控制吸烟和锻炼水平等因素仅能解释SES梯度与健康有关的1／3的原因。国家间而不是国家内的财富与健康关系的比较研究也证实了上述现象。合理的假设是，国家越富裕，居民购买保护和避免风险的资金就越多。果真如此的话，健康状况应当随国家富裕梯度上升而不断改善，就像一个国家内的居民中间的健康状况不断提高一样。但是情况并非如此；相反，在全世界最富裕的国家中，国家富裕程度与居民健康状况没有关系。

因此卫生保健的获得、享用以及风险与保护因素对SES／健康梯度的解释程度远比人们猜测的要低。因此，必须考虑大部分梯度差异是否源于另一系列因素：SES产生的社会心理后果。

社会心理压力

理想的情形是，身体能保持内在的平衡状态，在这种状态下，人体功能的心搏率、血压、血糖水平等等极其重要指标都处于最佳范围内。压力预示着破坏内在平衡的危险；对于大多数生命来说，压力是一种剧烈的身体挑战。例如，受伤的瞪羚为了逃命而必须疾奔，饥饿的掠食者为了追逐食物也必须奔跑。为了达到内在平衡，身体能够很好地进行调整，以应对短时间内的身体挑战：释放包括葡萄糖在内的储存能量；提高心血管伸缩性，促进养料传送，从而活动全身肌肉；抑制消化、生长、组织修复、生殖及为了度过危机时刻而需要的其他生理过程；逐步启动免疫系统，阻止寻求机会侵入的病原体：暂时增强记忆和感觉。

但是，具有复杂的认知性和群体性的物种，例如我们灵长类，通常都承受不同程度的压力。对我们人类来说，大多数压力涉及我们自己这种物种的相互作用，很少在身体上破坏内在平衡；相反，这些社会心理上的压力涉及对迫近挑战的预见(小论准确与否)。这样的心理和社会压力的显著特征就是其长期性；对于大多数哺乳动物来说，压力仅仅持续几分钟；相比之下，我们人类却可能为30年期限的抵押事宜而长期担忧。

尽管我们身体的回应是针对剧烈的身体压力所进行的调整，然而遗憾的是_它却是长期社会心理压力的根源：心血管伸缩性长时间增强会导致压力诱发性高血压；能量经常流动会增加Ⅱ型糖尿病(成人发生)等疾病的危险或严重程度；长期抑制消化、生长、组织修复和生殖等生理过程会增加胃肠失调、儿童生长障碍、女性不能排卵和男性勃起障碍等危险；过度扩张的免疫应激反应最终抑制免疫功能，进而妨碍疾病防御机制：长期激活应激反应不仅妨害健康、功能以及某些类型神经元的存活，也同样妨害认知能力。

大量生物医学文献已经证明，如果发生下列情况，个体更可能激活应激反应，增加患上压力敏感性疾病的风险：(a)感到好像他们对压力的控制程度最低；(b)感到好像他们对压力的持续时间和强度没有任何预见信息；(c)对压力引起的挫折没有发泄途径；(d)将压力看成境况恶化的证据，以及(e)对压力导致的胁迫缺乏社会支持。

社会心理的压力在社会中的分布是不均匀的。穷人承受的身体压力不成比例——饥饿、体力劳动、第二职业导致睡眠长期被剥夺以及长期使用无法替换的劣质床垫等等。他们承受的社会心理压力也不成比例。枯燥乏味的流水线工作和一生听候差遣的职业腐蚀了工人的控制感；早上无法启动破车，薪水入不敷出，这些都形成了不可预见性。由于贫穷，工人基本上没有条件参加减压活动，比如去健身房锻炼培养花费昂贵的入松型业余爱好，或者享受重新思考个人优越性的周期性休假。虽然有一些温馨老套的活动，比如“贫穷但可爱的社区”这种，但是贫穷的工人得到的社会支持通常少于中上阶层，因为他们要干额外的工作，要在公交工具中度过漫长的通勤岁月，还要承受其他负担。

马默特已经向我们证明，不管SES如何，—个人工作的自主性越低，心血管健康状况就越糟。此外，在怀特霍尔系列研究的群体中，工作地点控制能力低，解释了心血管疾病SES梯度一半的原因。

贫穷感

3条研究路线为心理压力对涉及SES梯度健康状况的影响提供了更多支持。过去10年间，美国加州大学旧金山分校的南希·E·阿德勒(Nancy E．Adler)探讨了客观SES和主观SES之间的差异，及其各自与健康状况的关系。她先向受试者展示了一幅有10个横档的简单梯子示意图，然后提问：“在社会中，根据你的成就，你觉得自己应该排在这个梯子的哪个档?”问题非常开放，允许受试者从最突出情感的角度来确定地位分层。

正如阿德勒揭示的那样，受试者对自己SES的主观评价不仅考虑了生活满意度指标和对未来的焦虑指标，而且考虑了通常的客观指标(教育、收入、职业和住房等状况)。有趣的是，阿德勒发现，主观SES至少和客观SES一样能预测心血管功能类型、新陈代谢指标、肥胖症发生以及应急激素水平等状况，这表明主观感受可能有助于解释客观结果。

国家间的SES/健康梯度比较也证实了上发现。从客观上说，比起欠发达国家的一个相对富裕的人来，一个相对贫穷的美国人可能拥有更多资金去购买卫生保健和保护因素，然而从平均水平来看，美国穷人的期望寿命依然较短。例如，华盛顿大学的斯蒂芬·贝兹鲁奇卡(Stephen Bezruchka)强调，就平均水平而言，希腊人的收入只有美国人的一半，但是期望寿命却比美国人长。一旦能够获取最起码的资源，有足够的食物和住房来支撑基本的健康水平，收入的绝对水平对于健康状况就没有什么显著的影响。虽然阿德勒的研究表明，客观的贫穷状况对健康状况会产生负面影响，但是结论的核心却是感受到贫穷的主观状态。

被迫感到贫穷

英国诺丁汉大学理查德·威尔金森(Richard Wilkinson)进行的一项研究指出，社会心理因素说明了大部分SES／健康梯度。过去15年里，根据威尔金森及其同事的报告，比起SES对健康指标排列的影响程度，一个社区收入的差距对健康指标排列的影响程度更有预测意义；换言之，不考虑收入绝对水平，社区内最穷者与最富者收入差距越大，就预示着平均健康状况越差。(我和威斯康星州国家灵长类动物研究中心的大卫·H·阿波特(David H．Abbott)及其他同事一道，在动物中发现了类似的现象：在许多非人类的灵长类动物当中，群体平等社会结构越差，群体中从属个体的关键应急激素的静止水平就越高，而应急激素静止水平是健康状况恶化的—个指标。)

威尔金森微妙而关键的发现已经引起了激烈争论。一种反对观点直指它的普遍性。最初的研究表明，收入差距同许多欧洲和北美国家与社区的健康状况有关。然而越来越清楚的是，这种关系只在收入差距最大的发达国家——美国成立。

不论是考虑到了各城市的水平还是各州的水平，收入差距几乎预示了美国各年龄段的死亡率。在其他国家，比如加拿大或丹麦，却没有观察到这种关系，原因何在呢?一种可能性是，这些国家收入差距太小，不能强求这种相关关系。

一些批评者已经提出了这样的问题：收入差距与健康状况恶化之间的联系是否只是一种数字上的巧合。SES与健康之间的关系遵循一种渐近线关系：从社会地位梯子的最高档降到次高档，期望寿命就降低了；与从倒数第二档降到最低档相比，其他指标下降就没那么显著，因为收入差距大的社区，最低层人数相对较多，其健康前景如此黯淡，社区平均期望寿命就不可避免地要比平等的社区低，因为这与社会心理因素没有任何关系。然而威尔金森已经证明，收入差距缩小预示着穷人和富人的健康状况都将得到改善。这一结果充分表明，疾病与收入差距之间存在联系，而不仅仅是一种数学游戏。

威尔金森等人早就指出，社区收入差距越大，穷人的社会心理压力就越大。收入差距较大，强化了社区的等级区分，更不容易得到社会支持：只有平等者之间才存在真正相称和互惠互赖的支持。此外，你反复强调自己贫穷，就可能降低你的生活控制感，强化贫穷的挫折感，强化生活的恶化感。

如果说阿德勒的研究揭示了贫穷感对健康的负面影响，那么威尔金森的收入差距研究则表明，感到贫穷的最可靠方式就是被迫感到贫穷，在你贫穷的时候，永无休止地意识到富人怎么样。在我们这个地球村里，我们经常得知社会名流大腕的富有状况。这真有点令我们自惭形秽!

最近，密歇根大学安娜堡分校的约翰·w·林奇(John W.Lynch)和佐治·A·卡普兰(George A.Kaplall)提出了另一种让人感到贫穷的方式，即他们对收入差距现象的“新唯物主义”解释。这种解释巧妙、合情合理，最终令人深深压抑；将钱花在公共物品上(最好是公共交通系统和全面的卫生保健等等)是提高普通人生活质量的一种方式。但是，根据限定，社会收入差距越大，普通人和富人之间的财富差距就越大。这种差距越大，富人从公共产品支出方面得到的就越少；相反，他们可以节省更多的税金，花在私人物品上——比如更好的私人驾驶员、封闭式社区、瓶装水、私人学校和私人健康保险。这样，社区收入差距越大，富人就越反对让社区健康受益的公共支出。在美国，收入差距越大，权力就越不成比例地掌握在富人手中，从而反对这类公共投资。按照卫生经济学家伊文思的说法，这种方案最终会导致“穷庙富方丈”的局面出现。

这种“财产撤退”会从两个方面恶化SES／健康梯度：一是恶化低收入社区(至少说明穷人健康风险增加的一部分)的状况，二是增加了社会心理压力。如果社会和心理压力与贫穷感交织在一起，甚至面对富人时更加如此，当富人努力减少穷人可以得到的物品和服务的时候，穷人的压力就更大。

社会资本

哈佛大学河内一郎基于“社会资本”概念进行了研究，从而为收入差距／健康关系的心理社会解释提供了第三种支持。虽然社会资本依然被当作一种指标来概括，但是它包含了—个社区的信任和效率等广泛内容。一般而言人们相互信任和相互帮助吗?人们感到有照料共同拥有资源(例如，清除公园里的涂鸦)的促进因素吗?人们感到他们的组织比如工会或租赁者协会实际上有什么影响吗?大多数社会资本研究都采用了两种简单的方法，即人们属于多少个组织，又有多少人回答了诸如“你认为大多数人一有机会就会试图利用你吗”这样的问题?

河内等人揭示出这样的问题，在国家、省、城市和居民区层面上，低水平社会资本就预示健康状况差、自我报告健康水平低和死亡率高。河内利用路径分析这种复杂的统计方法得出了结论，一旦控制了绝对收入水平的影响，改变收入差距对穷人健康影响的最有效途径就是社会资本方法，也就是说，收入差距大与信任和支持程度低交织在—起，增加了压力，危害了健康。

这些都不令人惊奇。作为一种文化，美国使成功的人更容易爬上不平等的金字塔顶端，却忽视了社会安全网络的建设。此外，我们选择了放弃来自稳定的小型社区的社会资本，去换取流动与陌生的空前机会；结果，美国社会流行病学的所有指标都不断恶化。在西方国家中，美国收入差距最大(1％的人控制了40％的财富)，卫生保健支出的差距最大(名列世界第一位)，而在20H。3年的期望寿命却名列世界第29位。

社会心理因素在解释SES／健康梯度中的重要性上得出了一个关键结论：当它涉及健康的时候，贫穷就远比仅仅是没有足够的金钱重要得多。(正如伊文思曾经指出，“大多数研究生都有过非常缺钱的体验，而不是贫穷的体验。这两者相去甚远”。)有时候，人们指责社会心理学派传播了反对进步的信息：不要操心全面卫生保健、可以负担的医疗和其他有益措施，因为所有改革完成之后，SES／健康梯度依然巨大。但是，这种研究的经验教训不是放弃这类社会变革，而是需要更多的社会变革。