互动科普

一名焦虑不安、不知所措的旅客被警察送到美国田纳西州郊区奥奈达的斯科特县医院（Scott County Hospital in rural Oneida, Tenn.）急诊室——看得出来，他需要精神治疗，甚至需要立即住院。但是，医院没有任何人接受过这方面的专业训练，无法作出诊断。而距离这里最近的橡树岭里奇维尤精神病医院（Ridgeview Psychiatric Hospital in Oak Ridge），远在95千米外。

几年前，如果里奇维尤精神病医院流动紧急事故处理小组的某位成员要来到奥奈达，必须在迂回曲折的道路上，驱车90分钟。在长时间的等待中，患者可能得不到必要的治疗，而急诊室又不得不对随时可能崩溃的患者采取一定的措施。如今，从斯科特打一个电话到里奇维尤精神病医院就可以了，而临床医生只须走到医院里安装了电视会议设备的房间。

斯科特医院急诊室这边，在一位工作人员的陪同下，患者也进入了一个安装有类似设备的房间。平均算下来，在斯科特县医院急诊室打电话给里奇维尤精神病医院13分钟后，对患者的诊断就开始了。里奇维尤精神病医院的流动紧急事故处理小组主任希拉·穆希巴什（Sheila Musharbash）说，方法可能不同，但“诊断是相同的”，临床结果没有什么明显差别。此外，患者诊断研究是联邦政府资助研究项目的组成部分，自2001年以来，这个资助项目支持了电视会议医疗服务，300多位患者接受了治疗，而且对治疗结果非常满意。

减少斯科特紧急诊断的等待时间，只是新型通讯设备带给精神卫生医疗这一个方面的变化。如今，精神病学家、心理学家和咨询师都在利用电子邮件、手提电脑、计算机电话系统、网站和流媒体视频等手段，来治疗如焦虑、毒瘾和创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder)等疾病。否则，在许多情况下，这些患者都得不到治疗，或者得不到适当的治疗。人们对这种治疗的称呼多种多样，包括电子治疗、远程医疗或远程保健。在过去15年里，它们逐渐发展起来，但人们尚未认识它们的全部内容。

电子治疗虽然大都还处于实验阶段，但它“正在向前发展，并将成为主流医疗的组成部分”，社会工作者安·米勒（Ann Miller）说。米勒是CRC公司临床服务的副总裁，CRC公司是eGetgoing公司的母公司，eGetgoing公司通过互联网为世界各地的嗜酒者提供康复咨询服务。米勒和她的支持者称，这种技术克服了精神卫生治疗的主要障碍，如距离、时间安排、尴尬和费用问题。然而，在米勒的预测变成现实以前，支持者们不仅要消除许多同行的怀疑，而且必须解决一些重大的临床、伦理和管理问题。例如，一份正式的立场声明显示，美国精神病学会（APA，American Psychiatric Association)“支持远程医疗应用，把它当成精神卫生传送系统的合理组成部分，前提是它要最有利于患者，并符合美国精神病学会的医疗伦理和保密性政策”，这种表态颇有点不冷不热的意味。现在，精神卫生界许多专业组织正致力于确定远程医疗措施的伦理和义务准则。与此同时，国际在线精神卫生协会（International Society for Mental Health Online）和国际互联网干预研究学会（International Society for Research in Internet Interventions）等组织已经成立，它们旨在推进这一领域的知识进步。

然而，美国科罗拉多大学保健科学中心(the University of Colorado Health Sciences Center)及美国退伍军人管理局（Veterans Administration）所属几个城市医疗中心的精神病学家杰伊·肖尔（Jay Shore）认为，高技术治疗已经形成规范。他每周花20小时从事临床工作，其中只有4小时用于面对面的精神病治疗，其余时间都用来为100千米之外的患者服务。过去3年里，他每周都要通过电视会议对住在美国南达科他州罗斯巴德苏疗养院（the Rosebud Sioux Reservation）的越南战争退伍军人进行集体治疗，这些军人患了创伤后应激障碍。美国退伍军人管理局在怀俄明州和蒙大拿州的许多疗养院也组织了类似的治疗。肖尔说，没有这些会议，“至少一半的患者得不到任何治疗”，因为他们不可能经常开7个小时的车去丹佛。与各地的乡村社区一样，这些疗养院基本上都没有专门的精神卫生设施。肖尔还补充说，他的一些患者“可能就地得到一些治疗，但是这些治疗也许不是特地为退伍军人量身定做的”。

消除障碍

对于大城市而言，找专家治疗那些不易对付的疾病也是巨大的挑战。例如，有效治疗儿童大便失禁的临床医生就非常短缺，大便失禁困扰着3%～6%的儿童。身体因素和情感因素共同作用，这使孩子们不能正常大便，由此引发长期便秘，常常发生意外，使他们的家庭生活蒙上了阴影。接受过计算机训练的心理学家李·雷特班德（Lee Ritterband）说，美国弗吉尼亚大学医学院（the University of Virginia School of Medicine）的一个研究小组“提出了一种行为治疗方法，与医疗管理协同发生作用。我们说：‘好，我们找到了有效的治疗方法。让我们看看这种方法对外面的人是否奏效，因为在乡村，很少有人知道如何对付它。’”

互联网提供了完善的平台。这个小组的网站（www.ucanpooptoo.com）提供了一套为期四周的结构化活动程序，配有栩栩如生的卡通角色和视频游戏，孩子和父母一起做游戏（有趣的“超级清除”游戏让小孩摧毁不断出现的大便，就像在“太空入侵者”游戏里摧毁不断侵袭的导弹一样）。家庭通过医生或心理学家的推荐，参与这项不仅免费，而且受到密码保护的临床研究。该小组还准备通过互联网对成人进行指导，来治疗失眠症，以及协助控制Ⅰ型糖尿病。

即使是一些可以得到更广泛治疗的疾病，行动不便、尴尬和其他问题常常也会限制传统治疗的发挥。一项研究为城市里的药物滥用者提供了机会，让他们参加面对面咨询会议和通过电子邮件进行在线咨询。美国乔治梅森大学护理学院（the George Mason University Nursing School）法罗克·阿勒米（Farrokh Alemi）的研究重点是滥用药物；他说，在这些人中，只有“约30%” 首先选择“面对面治疗”。他还补充说，更多的人选择在线咨询，“6个月后（整个小组）82%的人仍然坚持接受在线咨询”，差异“真大啊”。米勒说，eGetgoing公司戒酒小组的参与者，通过他们自己选择的计算机参加规定次数的会议，数据表明，“第一批的100位参与者中，80%完成了项目安排的24次会议”；而面对面治疗的数据显示，一般而言，“门诊病人中途退出者比例占到了40％～70％”。

通过电话、宽带网络或掌上电脑进行治疗，还可以避免发生极其尴尬的情况，而这种情况通常是十分关键的因素。美国橡树岭联合大学（Oak Ridge Associated Universities）苏姗·迪米克（Susan Dimmick）说，“在较小的社区，人们知道你开什么车，如果你的车停在（精神治疗机构）外面，人们就会知道”。在较大的社区，人们可能为了保护个人或职业名声而拒绝接受必要的治疗。米勒认为，对隐私的关注是eGetgoing公司将许多有障碍的专业人士，比如医生、律师列入成瘾治疗项目的主要原因。

支持者指出，技术辅助治疗对于减少费用，具有巨大的潜力。美国宾夕法尼亚州立大学米歇尔·G·纽曼（Michelle G. Newman）和她的同事们正在进行一项研究，结果发现，一般焦虑症患者通过手提电脑接受行为和认知治疗的治愈时间，少于面对面治疗的治愈时间。计算机促使患者连续12个星期，每天数次报告他们的焦虑程度，然后做适当的呼吸、放松和认知重构锻炼。心理学博士研究生艾米·普热沃尔斯基（Amy Przeworski）参加了这个项目，她说，“这类技术很容易掌握，但也容易出乱子”，如果呼吸方法不当，“会导致换气过度，可能使焦虑症加重”，但是计算机能帮助患者完成疗程。

阿勒米说，利用电子邮件和计算机电话回复系统的项目，使低收入的药物滥用者能够接受治疗，同时还可以帮助卫生工作者扩大照顾的范围。如果利用传统的方法，“1个咨询人员通常可以照顾20位患者”——面对面咨询在患者的生活中常常会受到限制，因为费用、交通、日程安排和其他制约因素，都可能使患者只能间歇性地会见咨询者。但是，利用远程治疗技术，“一个咨询者能够照顾到更多的患者”，患者“现在每天都有一个服务者陪伴，不管是通过电子邮件，还是电话。”

判断结果

这些医疗措施效果如何？肖尔说：“你能成功地完成精神病学家和精神卫生服务提供者亲自做的大多数事情。”然而，临床医生必须对他们的方法进行一些细微的改进，以弥补面对面接触线索的缺失。当然，远程小组中的患者已经“取得了同样的进展，我感觉他们取得了与面对面治疗一样的效果”。

有关这个课题的正式研究仍然很分散，但大多数研究者支持肖尔的观点。例如，普热沃尔斯基说，宾夕法尼亚州立大学焦虑研究小组的初步发现表明，“计算机治疗和面对面治疗一样有效，而且面对面治疗更贵”。 阿勒米补充说，在有关孕妇吸食可卡因的研究中，一组患者接受了在线治疗服务，如聊天室对话、语音电子信箱交流和家庭监测，结果表明，他们和接受面对面治疗的患者康复得一样好。

弗吉尼亚大学大便失禁研究做得更好，产生了一种“非常重大”的变化，“几乎解决了问题”，雷特班德这样说。接受治疗的孩子平均8岁，以前大约每天大便失禁1次，每星期失禁6～8次。4个星期后，对照组没有使用网站，但是“继续接受儿科医生的治疗，每周大约仍然大便失禁8次”。而使用网站的儿童，每2周才失禁1次。

然而，美国心理学会（the American Psychological Association）职业医疗执行主任拉斯·纽曼（Russ Newman）警告说，我们还需要继续进行更多研究，以确定“在什么情况下，对于什么问题采取什么样的干预措施，以及是否得到了合格的卫生保健”。新技术“并不是一成不变的东西”，必须针对每个人进行评价。

远程技术辅助治疗还存在许多问题。启动资金通常是一个重大挑战，迄今为止，大多数项目都依赖研究资助，最多有点零星的保险。电视会议连接和互联网跨越了州界和国界，但行医执照和心理咨询执照却不行。对于电脑空间而言，识别身份和保护隐私需要特别谨慎。远程治疗要求临床医生制定细致的应急方案，考虑患者所在地区可以利用的所有资源，以防万一出现问题。远程技术辅助治疗并不适合某些患者，例如，自残者或需要监视的患者，因此，许多医生仍然需要谨慎小心。我们还不清楚反对远程医疗的理由是否从根本上反映了远程医疗的价值或对它们的担忧，正如普瑞泽沃斯基指出的那样，“他们将失去工作”，因为技术将代替“我们心理学家或医生所做的工作”。

然而，支持者看到了巨大的，有时候甚至是出乎意料的潜在利益。迪米克说，在斯科特，警察知道他们将不必费时等待诊断，更愿意将麻烦的人送到医院而不是监狱，更愿意涉及精神卫生而不是刑事司法系统。肖尔说，远程医疗 “不仅能把精神卫生保健还给患者社区，而且还使精神卫生保健进入他们的家庭，并真正使卫生保健模式发生革命性变化”。至于名称，纽曼认为，这样的时代即将到来，新技术将简单地称为“心理治疗”。