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这是三月的一天，阴霾的天空中飘着毛毛细雨。身在美国哈佛大学的克雷默，思绪停顿在了1985年。那一年，他在肯尼亚的一所中学任教，不幸染上了疟疾，正处于康复期。当时，身染疟疾的肯尼亚人很多，与他们相比，克雷默还算幸运。“疾病就像一座大山压在人们身上，”他几乎在叹息。“这是一场危机，可怕的危机。要对付疾病，就得像发达国家那样去做。拼搏、努力、创新，缺一不可。”他笑了一下，显得那么空洞，似乎他说的不太现实。

疟疾、艾滋病、肺结核，还有许多在发达国家极为罕见的疾病，正蹂躏着贫穷国家的劳动人民。对他们而言，昂贵的医药费无疑是天文数字。有些人在指责制药厂商惟利是图，而克雷默却绞尽脑汁，希望找出一条解决途径。他认为，政府和捐赠人，应该设法使疟疾或肺结核疫苗市场和普通药物市场一样，对制药公司充满吸引力。他说：“我希望他们能像对待乳腺癌那样对待疟疾。”

目前，一些疫苗无法引起制药公司的兴趣，对这些疫苗的研发，主要以公私合作的模式进行。 过去5年，这种方式是疫苗开发的动力。一些非营利机构,如国际艾滋病疫苗促进会（International AIDS Vaccine Initiative），从捐赠人那里引来资金，与生物技术公司和制药公司合作。“制药公司参与研发的热情日渐高涨,”全球疫苗与免疫联盟(Global Alliance for Vaccines and Immunization)常务副秘书米歇尔·扎夫伦(Michel Zaffran)说，“但是与我们期望的水平仍有差距。”虽然资助团体在与制药厂商协商，为贫穷国家生产疫苗，但是制药公司对此持谨慎态度,因为它们担心，药物价格会被压低到无法接受的程度。

克雷默极力主张创建一种人造疫苗市场。捐赠人根据某种疫苗研发项目的进展情况，承诺拿出一笔几亿到50亿美元的资金,一旦某种疫苗面世,捐赠人就以高价将它买下，直至用完这笔捐款。此后，制药公司就有义务向贫穷国家低价提供疫苗。“这个主意很简单，却很直接——发展中国家的市场规模小，不足以吸引制药公司，”全球健康生物风险公司（BIO Ventures for Global Health）的经理温迪·泰勒(Wendy Taylor)评论道。

41岁的克雷默是1997年麦克阿瑟奖(MacArthur fellowship)得主,他善于针对发展中国家的问题，提出制度上的解决方案。为了减轻发展中国家的债务负担，他主张国际社会应该竭力劝阻银行和私人贷方，限制对腐败政权贷款。为了打击倒卖贫穷国家古代文物的地下黑市,他建议把古董文物租赁给博物馆。

1998年，他首次尝试利用财政刺激的手段来解决医疗问题，并提出了一个设想：由公共部门买断疫苗的专利权。1999年，哥伦比亚大学发展经济学家杰弗里·萨克斯（Jeffrey Sachs），与克雷默进行了一次灵感四溢的交谈。此后，克雷默的设想演变为疫苗购买基金，基金里的费用专门用来购买疫苗——这也是世界银行推荐的做法。“对于基金购买疫苗产品的设想，我俩极感兴趣，”克雷默说。在一次讨论会上,面对国际资助团体和制药厂商的与会者，萨克斯和克雷默简要地介绍了这一设想，但是他们的努力没有立即生效。

克雷默毫不气馁，随后又发表了两篇论文，详细阐述了基金购买的基本原理、难点、以及各种折中方案。他把疫苗购买承诺设想为一个长期的合同，规定了临床标准，设置了独立的裁决委员会，并要求那些需要疫苗的贫穷国家也支付少量费用。

克雷默承认：“对于设想的实施，细节决定成败。”其中一种折中方案取决于疫苗购买承诺的支付结构。这种方案可以采用竞争机制，奖励第一个开发出疫苗的公司；也可采用市场化手段，任何产品只要符合临床要求，就属于购买范围。克雷默说，根据捐赠人愿意购买的疫苗价格和数量，他们可以选择性地对制药公司进行奖励：可以是疫苗开发速度最快的，也可以是疫苗生产质量最好的公司。

针对先期市场承诺（AMCs，现称为购买承诺），有一种批评意见：这些承诺，会鼓励制药公司启用那些尘封已久、被淘汰的候选疫苗。在克雷默看来，这正是关键所在：“如果它们认为某种东西有10%的机会,我希望它们把它从货架上拿下来。”

要想成功，这个承诺必须降低制药公司的风险，避免只为某一个捐赠人提供疫苗,因为一旦疫苗被开发出来，捐赠人有可能把价格压到最低水平。美国政府的“生物盾牌计划”(Project BioShield)就清楚地说明了这种风险。2004年，美国政府决定,在10年的时间里累计拨款56亿美元,鼓励开发能应对潜在恐怖分子威胁的疫苗和药物。政府已经从几家生物技术公司购买了一些药物。但根据生物盾牌计划的原始规则（现已修改），购买与否、购买多少以及以何种价格购买，都由行政管理人员说了算，以至于某些公司投入了数百万美元开发药物，最终却陷入没有客户的尴尬境地。

克雷默是全球发展中心(Center for Global Development)的非常驻会员。2003年，该中心筹建了一个工作小组，对购买承诺的可行性进行研究。小组成员包括经济学家、律师、公共卫生专家以及制药公司代表。2005年，小组发表了他们的提议,包括协议草稿。他们主张，让多家公司分享购买承诺,这样可以吸引更多的制药公司参与进来；同时，应允许贫穷国家在情况发生变化时，可以拒绝购买疫苗。这些努力引起了七国集团(G7)的注意。在2005年11月的会议上,七国集团号召世界银行对六种疾病或病原体（疟疾、艾滋病、肺结核、轮状病毒、肺炎球菌或人类乳头瘤病毒）之一，拿出一个试验性方案。

顾虑仍然存在：AMCs可能会与公私合作模式形成竞争关系。克雷默强调，先期承诺应该使基金只与疫苗的成功开发挂钩。他承认，“起初，我们的倾向是，把这一点作为先期提供基金的替代方案提出来，但我们不想把公共部门排除在外”。

的确,要使先期市场承诺发挥作用，关键是要调动制药公司、捐赠人和公共部门的积极性，让他们团结在一起，共同战斗。制药公司仍然面临一个不确定因素——贫穷国家到底想购买多少疫苗。七国集团已要求世界银行和全球疫苗与免疫联盟，帮助完善需求预测和其他实施问题。国际艾滋病疫苗促进会公共政策资深副总裁罗伯特·赫克特（Robert Hecht）补充说, 国际疫苗采购体制以及规定义务和知识产权的法律也还需要进一步完善。“许多人不相信先期市场承诺会有什么实际作用,但也有许多人希望它能发挥作用,”扎夫伦说。

即使克雷默的过度表现有些欠妥,那也是由于他不仅希望帮助那些深受疾病摧残的人们，而且作为一名经济学家，他还相信靠制度的力量能够形成一套激励机制。他说，“这场关于在发展中国家给药物定价的全部辩论，基调倾向于药物享用权与激励机制”——贫穷与利润。“在这场辩论中，两方面都以现有的制度为先决条件。我试图想出一些办法，让市场发挥作用，以造福于人民”。