在保健支出方面，美国居于所有工业化国家之首，但美国人的健康状况并未得到相应改善，甚至恰恰相反：一名出生于2006年的美国婴儿的预期寿命为78岁，比加拿大的婴儿少两年（2006年，中国婴儿出生时预期寿命为72岁）。在30个主要的工业化国家中，美国在新生儿成活率方面居于第28位（99.35%，中国新生儿存活率为97.9%）。在很大程度上，这是由于在某些人群中新生儿死亡率过高，尤其是约占美国总人口13%的非裔人口。2005年，美国每1 000名非西班牙裔黑人新生儿中，平均有13.6人死亡，而在1 000名非西班牙裔白人新生儿中，死亡人数仅有5.76。教育水平、生活环境、种族歧视、社会经济地位上的不同是这种差距存在的根本原因，要想改变这种状况难于上青天。
一个相对简单的解决方案或许就在眼前，那就是基础护理（primary care）。具体来讲，就是让一位临床医生了解你的过往病史，让他长期为你提供医疗服务，如果你需要看专科医生，他可以为你推荐合适的医生，并在治疗过程中起协调作用。基础护理能应对大多数人在大多数时候遇到的健康问题。
相关研究已经证实了基础护理对于公众的价值。获益最大的是穷人和社会地位不高的人群，但富裕阶层也能从中获得好处。实际上，增强基础护理，使它更为普及，正是美国在今年春季通过的医改法案中的一个主要宗旨。近几十年，基础护理普及率的下滑，是美国人健康水平落后于很多发达国家的一个重要原因。
以前，城镇居民只能接受基础护理。19世纪末，一个家庭在生孩子、监控和治疗咳嗽发烧、缓解疼痛、安抚病危亲人、宽慰家人丧亲之痛时，都得依靠同一个人（不一定是医生）提供护理服务。只有穷人和走投无路的人才会去医院。这种情况在20世纪有所改变：医疗技术的进步及医生护士受教育程度的提高，使得医院比以前更为安全可靠。
第二次世界大战后，为了提升医疗水平，美国开始推行医疗专科化（欧洲则相反，很多国家在重建过程中，都很注重整体护理——这种倾向一直持续到了今天。）基础护理这个词出现于20世纪60年代的美国，是儿科和全科医生为阻止医疗专科化而提出的概念。不过，他们没有成功：目前，美国只有1/3的医生从事基础护理，而在其他工业国家，这个比例是1/2。
基础护理能延长寿命，减少疾病负担，部分原因在于，它有助于防止链球菌性咽炎（strep throat）之类的小毛病演变成心脏感染等可能危及生命的大麻烦。如果身边常有一位提供基础护理服务的临床医生，会让你成为更容易康复，因为你会很信任医生的建议，更有可能遵从医嘱。这位医生还会从整体上关注你的健康状况，而不仅仅是你身体的某一部分。此外，如果有多人为你提供医疗服务（比如出院后就可能遇到这种情况），有一个人来协调整个医疗过程就很重要。（这种协调任务完全不同于20世纪90年代兴起的管理式医疗（managed care）——这种体制打着医疗协调的幌子，把很多提供基础护理的医师变成了单纯的信息传递者，他们中的大多数人实际上都不会提供护理服务。）
在一系列研究中，基础护理已显露出很多好处。20世纪90年代的研究表明，在美国拥有基础护理医生较多的人群中，癌症、心脏病和中风（导致过早死亡的3种主要因素）的致死率要低于其他人群——即使扣除生活方式（如安全带的使用、吸烟率）和人口组成（老年人的比例）的影响，结果仍是如此。本世纪初，科学家发现，基础护理医生的多少，与阑尾穿孔（ruptured appendix，需要急诊外科手术）、出生时体重过低（在许多婴儿中会引发健康问题）等特定疾病的低发病率有直接联系。
今年7月，《美国心脏杂志》（American Heart Journal）刊登了一篇研究报告，研究对象是9 500多位患有高血压或高胆固醇的患者，这项研究可以让我们了解到基础护理为什么能有效降低某些疾病的发病率。研究发现，无论是否买过保险，拥有一种日常护理资源——无论是一位基础护理医生还是一个基础护理门诊，都可以显著降低高血压或高胆固醇患者得不到治疗的风险。这一发现说明，就医疗改革而言，仅让所有需要看病的人看得起病还不够，普及基础护理也是必须的。
基础护理已经为非裔美国人带来了一些好处。2005年，一项研究表明，基础护理的逐渐普及让非裔美国人的死亡率大幅下降，即使扣除教育水平和收入状况的影响，下降幅度也是白人的4倍多。产生这种差异的部分原因是，非裔人口中高血压患者比例更高，而治疗高血压是预防心脏病发作、中风和肾衰竭的有效方法。还有一个原因可能是，基础护理医生会对结肠癌、直肠癌等癌症进行定期筛查，如果发现较早，这些癌症是可以治愈的。“在癌症领域，（不同种族或民族间的）许多群体性差异都源于保险和常规医疗护理资源的缺乏，”华盛顿市医疗制度改革研究中心（Center for Studying Health System Change）的高级研究员、基础护理医生安·S·奥马利（Ann S. O’Malley）说道。以上两方面的证据都强烈暗示，让人们基础护理更加普及，对于减少白人、黑人及其他种族人群间的健康状况差异具有重要意义。
对于富裕人群，基础护理有一个很大，但也许会让人惊讶的好处：可以让患者不再频繁光顾专科医生——在专科医生那里，他们有可能会被过度治疗或误诊。“大多数人都没意识到过多接受专科治疗的危险，”美国约翰斯·霍普金斯大学彭博公共卫生学院医疗制度研究员芭芭拉·斯塔菲尔德（Barbara Starfield）说。她指出，有研究表明，基础护理医生在综合性诊断方面要强于专科医生，能让患者从整体上得到更好的治疗。事实证明，不必要的治疗是一个大问题，它的严重程度要比医学领域中大多数人（包括专科医生）愿意承认的更高。每一项化验，每一道诊断程序，每一个手术，都可能以不同的几率导致并发症。比如，为查看你的心脏动脉是否发生阻滞而做的心导管检查，就会小幅提升致命内出血发生的风险——这也解释了为什么检查完毕后，你需要一动不动地静卧。
当然，基础护理不能包治百病。有时，你确实需要动脑部手术来救命。但是，正如梅西基金会（Josiah Macy Foundation）在今年春天的一份报告中指出的那样，越来越多的高效医疗网络看到了基础护理的好处，正在调整基础护理服务的提供模式。上世纪90年代末，美国北卡罗来纳州对州内的某些儿童医疗补助项目进行了重组，以加强基础护理，提供更多的夜间和周末预约，为医生随访提供更多经费。此后，因哮喘住院治疗的病例数减少了40%。2007年，美国华盛顿州的团体健康协作组织（Group Health Cooperative）确定，在开始提供更多基础护理服务的一年后，患者满意度上升，急诊病人减少，医疗费用支出也降低了。
当然，要想让整个国家从基础护理中受益，就必须拥有足够多的从业者。斯塔菲尔德和奥马利说，2010年的医疗改革法案对某些基础护理服务的预算提高了10%，但还不足以解决日益凸显的医生短缺问题。由于报酬不如专科医生，不断有基础护理医生转行。一些高级护士和其他的医疗工作者能满足日益增多的基础护理需求，但陈旧的州立法规压制了他们的积极性。奥马利说：“我本人就是一个接受过专业训练的基础护理医生，却无法给自己找到一个基础护理医生。”基础护理服务可能还会更加供不应求。美国国会预算办公室估计，由于2010年医疗法案的实施，之前没有保险的3 200万美国人会获得健康理赔。医疗改革若要成功，这些人和其他人一样，都需要找到基础护理医师。
图：
2005年各国新生儿死亡率（每1 000个新生儿中的死亡数）
日本 2.8
捷克共和国 3.4
法国 3.8
爱尔兰 4.0
加拿大 5.4
美国 6.9
美国各种族和民族的新生儿死亡率
古巴人 4.4
中部与南部美国人 4.7
亚裔或太平洋岛民 4.9
墨西哥人 5.5
非西班牙裔白人 5.8
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 8.1
波多黎各人 8.3
非西班牙裔黑人 13.6
提升空间：在美国，不满周岁的婴儿的死亡比例要高于其他许多工业化国家。其中，非西班牙裔黑人的境况最糟，古巴人的状况最好。研究显示，让母婴更方便地获得基础护理服务可以拯救许多生命。
本文作者
克里斯廷是一位资深科学记者，从事医疗卫生报道已有20余年。
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