互动科普

2006年，美国佛蒙特州国民警卫队队长马特·史蒂文斯（Matt Stevens）从伊拉克拉马迪战场归来，开始对创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）产生兴趣。这倒不是因为史蒂文斯患了PTSD，而是他对PTSD产生了怀疑：PTSD的发病机理尽管明确，但在诊断的时候，却被错误地夸大了。

史蒂文斯曾带领医护人员照料一支800人的装甲旅。他们每天为士兵和伊拉克民众提供医疗服务，对恐怖场景司空见惯。回国后，他和很多人一样，“常常半夜惊醒，无法入眠”。

他认为这很正常：“从前线回来，人有一阵子会做噩梦，不足为奇。”他跟踪调查自己看护的部队，发现士兵面临社会和医疗的双重压力，在退伍军人管理局（Veterans Administration，VA）进行治疗时尤其如此。人们习惯把不好的回忆、噩梦以及其他压力等同于PTSD。

史蒂文斯认为：“真正患PTSD的人很少。有些人只是暂时感到抑郁、焦虑，或者不善社交，过一段时间就能自然恢复。临床医生却常把两者混为一谈。”他担心许多人会因误诊接受治疗，从而陷入心理困境，并且不断恶化。

史蒂文斯是一名预备役少校，担任助理医生一职，但对PTSD的质疑绝非他一家之言。过去5年，学术界对PTSD的判断依据和影响范围一直争论不休，且愈演愈烈。不仅创伤心理学出现分歧，军队文化也受到影响。批判的声音已经从军事历史学家和少数心理学家，扩大到心理学、精神病学以及流行病学界的权威。其中包括哥伦比亚大学的罗伯特·L·斯皮策（Robert L. Spitzer）与迈克尔·B·菲尔斯特 （Michael B. First），他们分别是美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》第三版和第四版（DSM-III和DSM-IV）的主编。此外，约翰斯·霍普金斯大学精神病学系的前主任保罗·麦克休（Paul McHugh）、密歇根州立大学的流行病学家内奥米·布雷斯劳（Naomi Breslau）、哈佛大学的心理学家理查德·J·麦克纳利（Richard J. McNally）也加入了批判的队伍。麦克纳利是记忆与创伤动力学的权威，也是批评者中分量最重的一位。他们一致认为：PTSD的诊断标准不健全、已经过时，才会误将常规的抑郁、焦虑甚至身体的自然调整，夸大成一种难以治愈的顽症。

缩小PTSD的判定和应用范围，涉及数十亿美元的支出、精神病诊断标准，以及残障人士的医疗保障体系，最重要的是会影响退伍老兵及其他PTSD患者的心理健康和生活前景。来自传统观念和文化的阻力，以及心理创伤基本概念的缺失，阻碍了改革的推进。不过，正如斯皮策所言，是时候“拯救PTSD本身”了。

撒一张大网

批评者称，数据显示，对PTSD的过度诊断始于PTSD流行性研究，即1990年的美国越战退伍军人调整调查（NVVRS）。接受调查的1,000多名男性老兵中，有15.4%的人在1988年患有PTSD，31%的人曾经偶尔出现过PTSD症状。此后，31%就一直作为评估退伍军人PTSD发病率的标准。

2006年，为了弄清报告中的一些疑点，哥伦比亚流行病学家布鲁斯·P·多伦温德（Bruce P. Dohrenwend）对数据进行了重新整理。剔除不当的诊断记录后，他发现1988年PTSD发病率实际为9%，而曾经出现过PTSD症状的比例为18%。

尽管对多伦温德细致的工作赞赏有加，麦克纳利还是很快指出，这个数据依旧偏高。他误将一些“总体情况良好”，但伴有轻微亚临床症状的老兵归入PTSD患者。如果只计算“临床意义损伤”的患者，NVVRS调查的发病率应为5.4%，曾经出现过PTSD症状的概率为11%。“临床意义损伤”是大多数精神疾病诊断及保险赔付的通行标准。因此，退伍军人患PTSD的几率不是1/3，而是1/9，而且某一时期的发病率只有1/18。换句话说，NVVRS报告将越战老兵患PTSD的比例夸大了近3倍。

“PTSD的确存在，这毫无疑问，”麦克纳利说，“但作为诊断标准，PTSD已捉襟见肘。可PTSD已深入我们的文化，很多人误把其他问题也归入这一范畴，进而采取了不当的治疗措施。”

PTSD的过度诊断似乎与军队及退伍军人管理局对PTSD的否认相左。他们在报告中指出，士兵被拒绝出具诊断和发放伤残补助金；军医不帮病人治疗而是让他们出院；从中东战场退役的老兵自杀人数不断增加，令人担忧。其实，这两种趋势并不矛盾。从2000年以来，退伍军人管理局的PTSD病例翻了一番，增加部分主要是新诊断出的越战老兵。对现役军人和刚退伍老兵的政策支持不够，又反复无常，使得一部分军人盲目接受PTSD治疗，而另一部分却被拒之门外。

批评者建议，重新修订诊断标准和退伍军人管理局的医疗制度，确保真正患有PTSD的病人和被误诊的病人接受更好的治疗。但改革势必面临激烈的反对。麦克纳利指出：“这肯定会激怒一些人。”老兵会发送恐吓邮件；同事会指责你不尊重退伍军人，无视他人痛苦，低估战争成本。美国南卡罗来纳大学的创伤学专家、国际创伤性应激研究学会（ISTSS）前主席迪安·G·基尔帕特里克（Dean G. Kilpatrick）就曾大骂麦克纳利是个骗子。

有问题的诊断

《精神障碍诊断与统计手册》第四版将PTSD症状分为3类：通过噩梦或闪回再次体验事件；以麻木或退缩的方式回避；以烦躁、失眠、攻击性强及注意力涣散为主要特征的过度亢奋。这些症状均因生命受到威胁而引起（参见本页框图内容）。

这一定义值得商榷。首先，PTSD常与创伤性事件有关，几乎是唯一一种由外部原因引起的复杂精神病，而且病情的诊断往往依赖对事件的记忆，因此特别错综复杂。1980年，PTSD首次纳入《精神障碍与卫生手册》第三版时，创伤性记忆被认定为对真实事件的忠实记录。随后的研究一再证明，记忆非常不可靠，极容易改变。人们常常增减记忆中的人物、细节、环境和行为。虚构、剪辑总是与记忆如影随形。

美国华盛顿大学研究记忆的科学家伊丽莎白·F·洛夫特斯（Elizabeth F. Loftus）在一次测试中，告知受试者他们小时候曾在大型购物中心走丢，1/4的成年人竟对此确信不疑。一些人甚至在得知实验真相后仍坚持认为确有此事。随后的很多研究显示，记忆错位普遍存在。

士兵也不例外。20世纪90年代，在康涅狄格州纽黑文市，退伍军人管理局直属医院给59名参加海湾战争的士兵做了两次记忆测试，测试时间分别是退役后1个月和两年。研究人员列举了19类可能的创伤事件：亲历死亡、痛失战友以及目睹伤残等。第一次测试中，24%的老兵报告了3件以上的创伤事件；而两年后，70%的老兵在描述中增加了至少1件类似事件。而“新增记忆”越多的老兵，PTSD症状越明显。

麦克纳利认为，这些研究表明，一些“迟发性”PTSD表现出的抑郁、焦虑及其他隐性症状，很可能是老兵不自觉地夸张、窜改，甚至虚构记忆引起的。

“这不是钻现行体系的漏洞来谋取私利或有意寻求同情”，麦克纳利说，“我们每个人都会这么做：把生活编成故事来帮助我们理解它们。一名历经艰难的老兵或许会记住某件伤心事，不管是否真的给他留下心理创伤，这件事情本身对他是有意义的。”

为了使PTSD的诊断更精确，一些人建议用血液化学检验、大脑成像或其他方法检测PTSD的生理特征。有研究显示，PTSD患者整体的应激激素水平与正常人有所区别，但也有不少PTSD患者的应激激素水平与正常人相同，因而对个体诊断毫无帮助。脑成像也有类似局限：PTSD患者与抑郁、焦虑人群的症状存在雷同现象。

既然记忆和生物指标都不可靠，诊断就只能依赖临床症状。但是，2007年的一项研究显示，PTSD的症状描述与生物指标一样难以捉摸。哈佛大学麦克林医院精神科医生J·亚历山大·伯德金（J. Alexander Bodkin），对90例临床抑郁症患者的PTSD症状与创伤进行了分组对比研究。首先，他与同事采用一种标准化的筛查访谈来评估症状。随后，两位PTSD诊断专家，在不看症状报告的情况下，采用另一种标准访谈，判定患者的创伤体验是否符合《精神障碍与卫生手册》第四版标准。

如果PTSD由创伤引起，有PTSD症状的患者就应该有创伤记忆，而经历过创伤的患者PTSD症状应该更明显。但结果并非如此。接受检查的90名患者中，有70人PTSD呈阳性，创伤检查却只有54名遭受过创伤：诊断出的PTSD“病例”超过了经历创伤事件的数量。伯德金医生对诊断结果逐一比对后，结果更令人吃惊。如果PTSD与创伤有关，这54名有创伤经历的受试者就应该在70名PTSD患者中占据多数。事实上，有PTSD症状的患者在创伤组和非创伤组均匀分布。PTSD与创伤经历无关，伯德金认为，这在“科学上无法接受”。

就实际情况来看，麦克纳利所言极是：“最佳治疗方案必须以正确的诊断为前提。”

对由创伤引起的患者，最有效的疗法是以暴露为基础的认知行为疗法（cognitive-behavioral therapy，CBT）。这种方法通过有所控制地、反复回顾创伤记忆，来缓解患者的症状。麦克纳利说：“这种方法很管用。PTSD患者如果找对精通CBT的医生，治愈的希望很大。”相反，CBT用于治疗抑郁症，会让病人认为自己思维情绪失调，进而对当前的常规事件作出不良反应。“如果患者把抑郁症误当作PTSD，并接受CBT治疗，肯定会误入歧途。”麦克纳利说，“因为这种治疗会让患者花时间去追溯过去的记忆，而不会帮助患者纠正对当前事件的曲解。”

新近的研究表明，爆炸引起的创伤性脑损伤——这在驻伊士兵中很普遍——与PTSD的症状几乎如出一辙。这种重叠症状让情况变得更为复杂。

“症状重叠的问题让我非常担忧，”美国华盛顿大学的精神病学家杰拉尔德·M·罗森（Gerald M. Rosen）说，他在工作中与PTSD患者有着广泛的接触。“这让我们不得不扪心自问，PTSD诊断是怎么做出的？‘这种诊断能给我们带来什么？’”

残疾标准

罗森的追问对象是临床医生，可一个老兵又能从PTSD诊断中得到什么呢？当然，有人希望它会带来有效治疗与扶持，但事实并非如此。除军人之外的平民中，有2/3的PTSD患者在接受治疗后有反应。但是，从20世纪90年代初起就一直在退伍军人管理局从事PTSD研究和治疗的心理学家克里斯托弗·弗吕（Christopher Frueh）说：“在退伍军人管理局对战争老兵进行的两项规模最大的研究中，所有治疗都未见成效。接受退伍军人管理局治疗的PTSD患者，好转的情况并不比顺其自然的患者强多少。”

弗吕认为，上述问题的原因就在于PTSD的反复性与退伍军人管理局的伤残体制存在冲突。这种情况下，所有的有益因素反而成为阻碍治疗的力量。

首先是医疗保险体系。到目前为止，PTSD是享受“持续医疗”的精神疾病中最容易确诊的。一纸诊断书意味着患者能够拿到医疗保险，而没有诊断就几乎不可能拿到保险金；持续医疗还可以让老兵每月领取高达3,000美元的残障抚恤金。这或许可以解释在退伍军人管理局的报告中，为什么大部分接受PTSD治疗的老兵情况不断恶化，直到被确定为完全丧失自理能力（这时，退伍军人管理局精神卫生体系就不再向他们提供医疗服务，因而减少82%的开支）。这或许还有助于解释，尽管创伤事件引发PTSD的风险会随时间的流逝而逐渐降低，但为什么申请PTSD残疾的越战老兵从1999年到2004年反而增加了一倍，使得每年PTSD残障抚恤金的总额超过40亿美元。

最可怕的是，抚恤金的发放是以生病为前提的。与失去一条腿的老兵不同，患有PTSD的士兵一旦恢复健康或开始工作，就会停发伤残抚恤金。整个体制似乎都在鼓励长期患病。弗吕说：“我在退伍军人管理局看门诊的几年里，几乎没有PTSD患者因为病情好转而停止治疗。问题不在老兵，而在退伍军人管理局的伤残体系。这个60年前制定的规定，无视我们对康复、对预期的努力、对刺激和抑制效果所做的所有干预性研究。有时候我觉得他们应该把整个体系彻底推翻重建。”可又该如何着手呢？

澳大利亚PTSD研究员兼临床医生理查德·A·布莱恩特（Richard A. Bryant）提出了一种新的伤残体制，与大洋洲（Down Under，特指澳大利亚和新西兰）现行的制度十分相似。士兵如果在战争中受伤，将终身得到每月300美元～1,200美元的“非经济”伤残抚恤金。如果伤势严重而无法工作，还会补发一份“丧失工作能力”的抚恤金，并得到职业培训和协助。最关键的是，他重新工作后，可以继续享受两年的津贴。在此之后，“丧失工作能力”抚恤金才会在5年内逐渐降为零。不过“非经济”津贴则一直发放，有些类似于财政上的紫心勋章（Purple Heart，见本页左方图片）。和澳大利亚的公民一样，军人享有终身免费医疗。他们退役后的扶持体系与美国完全不同：前者类似于一个可上可下的脚手架，后者却像一张挂在低处的“安全网”，让落网的人无法摆脱。

方式的转变

士兵退役后，必须努力调整好战争经历与过去的自己和回归后的社会及家庭之间的关系。布朗克斯退伍军人管理局医院研究PTSD的心理学家雷切尔·亚胡达（Rachel Yehuda）称这一过程为“重置情境”（recontextualization），也就是将创伤融入正常经历的过程。人难免会遭遇恋人分手、失业或亲人去世。乍一看，这些痛苦的经历会挥之不去，但随着时间的推移，我们会慢慢接受，并把它们当作生活的一部分。

马特·史蒂文斯少校发现，这种适应需要时间。回国两年后，他依然无法摆脱战争的梦魇。有时候，他梦到自己在做一些完全正常的事情，身上却带着步枪：“一天晚上，我梦见和妻子一起观察飞鸟。当鸟出现时，妻子拿起望远镜观赏，我却举起步枪用瞄准器对向它。我完全没有开枪的意思，只是习惯了这种观察方式。”

如果将史蒂文斯的梦解释为PTSD症状，再简单不过：他表现出恐惧、过度警惕和回避。然而，这个梦也可以作另一番解释：史蒂文斯成功地重置了情境，将曾经用过枪的人和以后不再用枪的人调和在了一起。

斯皮策、麦克纳利、弗吕及其他批评者称，现在需要一个类似转变过程，来实现PTSD的自我救赎。这个转变很痛苦，但大部分战后应激反应的确不是精神障碍，而是日常生活的一部分。首先要修订的是有关PTSD诊断的文献。目前，《精神障碍诊断与统计手册》第五版正在审校阶段，预计2012年出版。新版手册将说明记忆的不确定性，并对抑郁、焦虑、恐惧症与真正的PTSD进行区分。其次是精神健康评估系统，他们必须在鉴别真正病例的同时，确保创伤叙述不会诱发其他心理疾病。最后，美国议会应该将退伍军人管理局的伤残体制建立在实证基础上，消除阻碍病情恢复的因素，甚至在可能的情况下，为所有战后老兵 （无论受伤与否）提供终身医疗服务。

在文化上，这种改变很难被认同。因为我们一直相信，PTSD是战后普遍存在且无法避免的心理疾病。大多数人由此对PTSD产生恐惧心理，认定PTSD会传染，并对事实充耳不闻。

对驻伊士兵最大规模的一次纵向调查显示，我们对PTSD发病率的预计偏高。这项研究报告由退伍军人管理局研究人员查尔斯·米利肯（Charles Milliken）主持完成，并于2007年出版。研究人员在作战部队刚回国时就进行了一次测试，半年后又进行了重复测试，两次发现约20%的士兵“疑似”患有PTSD，但第一次调查出现症状的人，有一半在第二次调查时有所改善；而此前几乎没有症状的许多人，却在第二次测试中表现出明显症状。这些早期“症状”有多少属于自然调节呢？而后出现的症状中又有多少是由于被迫进行创伤叙述造成的？

史蒂文斯确信，这些检查把很多正在进行正常调节的人误认为是PTSD疑似患者。就连他本人，即使在工作、家庭与社会生活中表现良好，在两次调查中的得分也呈阳性；也就是说，他也属于那20%—— PTSD疑似患者。更奇怪的是，在真正想要寻求咨询的人当中，有75%都“顺利”地通过了这两次检查——这一发现进一步加重了研究者对检测结果准确性的怀疑。然而，新闻媒体对这项研究的报道重点却变成：PTSD患病率有可能被严重低估。

几个月之后，对参加过伊拉克与阿富汗战争的大量士兵进行的首次追踪研究，得出了更清晰、更一致的结论。美国海军研究人员泰勒·史密斯（Tyler Smith）领导他的团队，在2001年—2006年间，考察了5万名美国士兵的心理健康程度与参与战斗情况的关系。这项研究发表在《英国医学杂志》（British Medical Journal）上。研究人员特别将症状类型与战斗接触情况联系起来。在派往伊拉克或者阿富汗的12,000多个士兵中，4.3%出现了诊断水平的PTSD症状：在参与过战斗的士兵中，这个比例约为8%，在未接触战斗的士兵中，则只有2%。

这一比例只有米利肯研究数据的1/4，但是它们与英国伊拉克战争老兵和麦克纳利所计算的越南老兵的PTSD患病率差不多。与米利肯研究不同，而与英国患病率以及麦克纳利的NVVRS计算结果相一致，这本应该使史密斯的研究成为一条大新闻。然而，不管是媒体、退伍军人管理局，还是创伤心理学社团，几乎都忽略了这一研究。麦克纳利讽刺地说：“这种寂静震耳欲聋。”

这种寂静或许只是因为“好事不出门”。然而，它支持了麦克纳利的观点，即我们对创伤存在一种文化上的困扰。这项只有少部分人关注的研究也支持了军事历史学家及PTSD评论家本·谢泼德（Ben Shephard）的论断——美国社会本身在上世纪70年代从PTSD诊断标准的建立中获得了一些好处。谢泼德认为，重新审视战争成本，战争可以将勇士转变为受害者，这一点让我们承认战争的可怕，并宽恕我们派遣他们的行为——因为我们也是受害者，被骗去支持一场让我们后悔的战争。我们应当承认战争的可怕，我们应当感受到士兵的痛苦。但是强迫痛苦的士兵承认回忆不可避免，让他们相信自己没有力量把过去融入未来，这是在以士兵为代价来强调我们的道德敏感性。

PTSD确实存在。不论在哪儿，我们都必须加以处理。但是美国文化中对PTSD的困惑已经扩大，最后或许会变成问题本身，让我们长期不能整合和接受我们自己的集团攻击行为。这可能会成为我们自己的战后神经症。