互动科普

撰文  巴里·M·波普金（Barry M. Popkin）

翻译  郭凯声

过去20年间，第三世界国家经历了巨大的转变，使这些国家亿万民众的膳食和健康状况显著改观，肥胖已经成了比饥饿更可怕的健康杀手。在墨西哥、埃及和南非等国，半数以上的成年人体重超标（身体质量指数BMI超过25）或者肥胖（BMI超过30）。事实上，在拉丁美洲、中东及北非的众多地区，超过1/4的成年人体重超标。而在撒哈拉沙漠以南的非洲地区和南亚地区，尽管营养不良和饥荒依然相当严重，但即使像尼日利亚和乌干达这样的赤贫国家，也开始为肥胖的泛滥头疼不已。环顾全球，体重超标人数已经突破13亿，体重不达标者只有大约8亿——这两个数字之间的差距还在迅速拉大。

许多发展中国家的肥胖率已经与美国及其他一些高收入国家不相上下。而且，这些发展中国家从营养不足转变为营养过度[这一过程常被称为营养变迁（nutrition transition）]只用了不到一代人的时间。我曾在15年前考察过印度、中国、墨西哥和菲律宾的农村，今天重返这些曾经的穷乡僻壤时，不禁为巨大的变化而瞠目结舌：儿童们一边吮吸着软饮料一边看电视，大人们则骑着轻便摩托车而不是步行去超市选购食品。除了生活习惯变得更加少动多坐以外，人们的饮食习惯也发生了变化——高热量甜食、植物油以及动物源性食物（包括肉禽鱼蛋及乳制品）的消费量猛增。生活方式和饮食结构的变化双管齐下，导致肥胖蔓延，给公众健康造成了严重威胁，最突出的表现就是糖尿病和心脏病等疾病的发病率迅速升高。

为了应对这一危机，我们必须透过目前席卷第三世界的社会、经济和技术大潮，考察它们背后的深层因素。我们发现，许多国家的政府和产业界对肥胖的蔓延难辞其咎，因为它们向发展中国家肆意倾销廉价甜食、油类和肉类食品，又没有采取任何行动来促进水果和蔬菜的消费。调整农业补贴政策，并加强对食品广告的管理，或许有助于缓解这一问题。不过抗击肥胖的行动还需要展开新的政策调研，需要长期的资金投入，并且需要下定极大的政治决心。

穷人的专利

墨西哥或许是发展中国家受肥胖之害最甚的国家。1989年，体重超标的墨西哥人还不足全国人口的10%。事实上，当时根本没有人谈论肥胖问题，各界关注的主要问题是饥饿与贫困。到了2006年，若干全国性的调查发现，71%的墨西哥女性和66%的墨西哥男性体重超标或肥胖——这两个数字几乎与美国的水平不相上下。肥胖对健康的不利影响也逐步表现出来：15年前，糖尿病在墨西哥几乎闻所未闻，今天患有Ⅱ型糖尿病的墨西哥人已经接近该国人口的1/7，而且患者人数仍在迅速攀升。

在不到20年的时间里，墨西哥的变化为何如此剧烈？与美国为邻，也许是墨西哥肥胖问题比其他国家更加严重的原因之一。许多墨西哥人长期受到美国文化和传媒的熏陶，可能对他们的生活方式及饮食习惯产生了相当大的影响。不过，在一些受美国影响极小的国家中，肥胖现象也同样普遍。在这些国家中，农村人口向城市的迁移可能在肥胖问题上起到了推波助澜的作用。针对39个发展中国家的15.7万名妇女所作的调查表明，几乎在所有这些国家中，城市女性都比农村地区的妇女更容易出现体重超标的情况。（由于这些调查的重点是考察生育健康问题，因此调查人员主要收集女性资料，男性资料相对较少。）不过肥胖在农村地区也开始出现流行的势头。在墨西哥、哥伦比亚、土耳其、南非和约旦，超过50%的农村女性体重超标。

更合理的解释或许隐藏在肥胖与贫穷之间的联系中——在发展中国家，肥胖几乎成了穷人的专利，这与美国的情况如出一辙。除了撒哈拉以南的非洲地区以外，绝大多数发展中国家的人均GDP都高于2,500美元。在所有这些国家中，贫困女性的肥胖率均超过了社会经济地位较高的女性。随着这些国家人均收入的提高，农村劳动力和城市贫民已经养成了一些容易导致肥胖的现代生活习惯，比如看电视和超市购物等。但与此同时，他们仍然缺乏教育机会，难以得到更利于健康的食品，也很少参加休闲娱乐活动，这些本来都有利于控制他们的体重。

还有一项事实加剧了第三世界国家的肥胖危机：这些国家中的肥胖者可能比欧洲裔的肥胖者更容易患上糖尿病和高血压。科学家早就推测，与其他地方的人群相比，拉美人、非洲人和南亚人携带的所谓“节俭基因”（thrifty genes）的数量可能偏高。这种基因的作用是，促使脂肪在人体内更有效地存储起来，帮助他们在出现饥荒时渡过食物短缺的难关。然而，如果携带这类节俭基因的人体重超标，体内的脂肪就容易在心脏和肝脏周围积聚起来，增加他们患上糖尿病和心血管疾病的风险。在肥胖现象日益加剧的中国，将近1/3的人血压偏高。我通过自己的调查发现，中国的高血压人群中，只有很少一部分接受了相应的治疗。西方国家有能力承担高额费用，跟踪观察糖尿病及高血压患者，并为他们提供治疗药物，而在发展中国家，这类疾病在很大程度上得不到治疗，导致疾病早期就出现多种并发症。

都是可乐惹的祸?

肥胖在第三世界泛滥成灾，罪魁祸首之一就是半个世纪以来迅速流行开来的甜饮料（sweetened beverage）。在人类进化史的绝大部分时期，我们喝的饮料只有两种：出生后所喝的母乳和断奶后所喝的水。由于水根本不含热量，人体没有进化出喝了饮料后相应减少食物摄入量的适应性功能。因此，一旦我们喝了水以外的任何一种饮料，摄入的总热量就会增加，因为我们通常还会吃下跟以前一样多的食物。当然，千百年来，人们一直在饮用红酒、啤酒、果汁和家畜的奶，但这些饮料提供的热量所占比例始终很小。而过去50年来，随着可口可乐、百事可乐和其他软饮料迅速席卷全球，情况急剧变化。

医学上通常用卡路里（简称卡）作为热量的单位，一卡就是使一克水的温度升高1℃所需的热量。不过食品标签上注明的热量单位通常是千卡，也就是大卡。人们每日的能量需求，因年龄、体重及活动量的差异而各有不同，但绝大多数营养学家推荐的每日最佳摄入量为：女性1,800千卡～2,200千卡，男性2,000千卡～2,500千卡。如果某人摄入的热量超出正常需求3,500千卡，多余的热量就会使他的体重增加大约0.45千克。据研究人员估计，由于在饮料中加入了甜味剂（sweetener），从1977年到2006年，普通美国人每日膳食所含的热量平均增加了137千卡。这些多余的热量日积月累，一年后可使人的体重增加6.4千克。在第三世界国家，甜味剂的摄入量正在迅速赶超美国。以墨西哥人为例，平均每人每天从甜饮料中获得的热量就超过了350千卡。

超市在发展中国家的迅速普及，使人们可以越来越方便地购买甜饮料和加工食品。沃尔玛、家乐福和阿霍德（Ahold）等零售业巨头正在闯入一个又一个发展中国家，建起一座又一座巨型超市，大肆推销从廉价快餐到软饮料的各类食品。在拉丁美洲，人们的购物总开支中，超市消费所占比例已经从1990年的15%猛增到2000年的60%，而且仍在快速增长。科学家还没有定量评估巨型超市取代传统集市可能产生的影响，但现有的几项调查已经表明，这种新的购物途径会使加工食品，特别是添加糖类的食品消费量大增。

在许多发展中国家，人们的膳食结构出现了向高能量食品过渡的趋势，是导致肥胖流行的另一关键因素。人体控制食欲的标准，通常是吃进肚子里的食物的体积，而不是食物中所含热量的多少。在那些降雨量和温度随季节大幅波动，并对粮食生产造成很大影响的地区，这种适应性本领大有用武之地。在食物充裕时，人们可以敞开肚子猛吃高热量的肉食和植物油，增加自己的体重，以便熬过接踵而至的饥荒期。然而近年来，在发展中国家，各种高能量植物油（包括大豆油、棉籽油、玉米油等几十个品种）的消费量急剧飙升。以中国为例，植物油的人均日摄入量已经从1989年的14.8克增加到2004年的35.1克，使中国人每日膳食所含的热量增加了183千卡。在中东、非洲、南亚及东南亚部分地区，植物油消费量也出现了同样的上升趋势。我所作的调查表明，油料生产与加工技术的进步，已经使植物油成了贫困家庭首选的廉价食用油。在中国，贫穷人群购买植物油的花费在食品开支中所占比例高于富裕人群。

发展中国家膳食结构的第三项重大变化，则是动物源性食物消费量的急剧增加。过去20年来，全球肉禽鱼蛋及乳制品产量的增长，主要是发展中国家贡献的。拉丁美洲人消费的牛肉与日俱增，中国人吃掉的猪肉越来越多，印度人消耗的乳制品也节节攀升。从1989年到1997年，中国农村地区的动物源性食物消费量增加了两倍以上，城市地区则增加了将近三倍。预计到2020年，全球肉类产量的近2/3及奶类产量的1/2都将由发展中国家贡献。大量食用这些高能量动物源性食物，除了会使肥胖率上升以外，还会导致人们日常膳食中饱和脂肪含量过高，从而增加患心脏病的风险。

发展中国家的人们不仅学习了西方那种不利于健康的饮食习惯，他们的工作、出行乃至娱乐消遣的方式也在发生显著的变化，加剧了膳食结构的不利影响。20世纪70年代，我曾居住在亚洲，当时亚洲农村通电的地方很少，公路基本上是土路，农村人除了种地之外，几乎别无选择。而且，亚洲国家的农活是一件非常辛劳的工作：插秧、除草、耕地、施肥直至收获，全部都要手工完成。繁重的手工劳动也是城市贫民的家常便饭。我曾在印度的旧德里城住过一年，亲眼目睹了城市贫民窟中人们的艰辛生活。

今天的情况已经大不相同了。现代社会的各种基础要件，包括道路、工厂、传媒及其他设备，正在深入第三世界最偏远的角落。亚洲和拉丁美洲的许多农户正在用拖拉机耕地，用货车把农产品拉到集市上出售。在中国，活动量非常小的工作岗位所占的比例，已经从1989年的44%增加到了2004年的66%。1989年，中国拥有电视机的家庭还不多，今天电视机已经普及到了千家万户，一半以上的家庭拥有彩电。随着生活习惯和工作方式越来越向多坐少动的方向发展，多余的热量迅速在体内积聚起来。我和同事在中国进行过多次调查研究，发现生活习惯上的改变，比如看电视的时间越来越长、步行及骑自行车的时间越来越短、做家务及上班时的劳动越来越轻松，已经导致人们的体重显著增加。

减肥总动员

发展中国家的饮食和生活习惯出现如此明显的转折，势不可当的全球化潮流难辞其咎。（全球化指的是资金、技术、物品和劳务在全球范围内自由流动。）各零售业巨头获准在发展中国家开设巨型超市，把现代食品加工技术对人们健康的影响，不论好坏统统塞给了发展中国家的民众；跨国传媒公司把新颖的娱乐节目引进到原本只能收看官方广播的地区，使电视的吸引力大增；世界银行等国际机构在发展中国家推行的一些农业改革措施，也促进了对健康不利的饮食在这些国家流行开来。

长期以来，农业专家一直持有这样一种传统观点：一旦某个国家生产出了足够多的谷物和薯类，它就应该向畜牧业、养禽业及养鱼业提供大量的补贴。这一政策导致动物源性食物价格的大幅下跌。以实际美元计算，世界市场上的牛肉批发价已经从20世纪70年代初期的每100千克530美元，跌到了20世纪90年代中期的每100千克150美元左右。植物油及动物源性食品价格的大幅下跌，再加上近年来中国、印度和其他发展中国家个人收入的迅速上升，引发了一场消费革命。人们正在迅速告别传统的低脂肪、高纤维膳食，取而代之的则是高热量的脂肪食品、甜食及精制碳水化合物食品。

我们能够采取什么措施来抵制这种席卷全球、又对人的生命健康有很大威胁的变化趋势呢？现在还没有哪个国家成功地推行减肥运动，减少国内体重超标或肥胖的人群。事实上，肥胖在美国和其他许多国家的蔓延速度正在加快。世界变得越来越胖，肥胖率的增长速度早已超过了15年前的水平。

食品工业界的代表长期以来坚持认为，政府不应对个人的饮食爱好横加干涉。至于如何应对肥胖问题，他们提出的解决办法是，大力开展对国民的宣传教育，鼓励他们合理控制饮食，多参加体力活动。甚至连绝大多数职业健康专家都把注意力集中在教育儿童及其家长这一狭隘的短期目标上，但是他们忽视了我们目前正面临的巨大的社会、技术和结构变化——这才是导致千百万人深受肥胖之害的关键因素。如果任由营养变迁的趋势发展下去，必将使疾病发生率以令人惊恐的速度增加，人类的平均寿命也将大幅缩短。

在发展中国家，多数官方和民间的扶贫工作仍侧重于消灭饥饿和扫除传染病。这些努力有可能会事与愿违。墨西哥和智利曾发起过全国性的消除饥饿运动，结果导致接受食品援助的人肥胖率上升。举例来说，墨西哥发起过一项名为Oportunidades的工程（最初这项工程名为PROGRESSA）。参加这项工程的家庭中，孩子们的生长发育状况都有所改善，不过它也带来了一个问题：接受该工程提供的现金及食品援助的城市妇女的肥胖率呈现上升趋势。有鉴于此，工程负责人现在正在考虑停止向成年妇女发放强化牛奶，代之以维生素补充剂。

人们仍然普遍认为，肥胖是懒惰和贪吃的象征，而不是一系列全球化变革的后果。因此，政府部门想争取广泛支持，来打一场抗击肥胖的战争，恐怕相当困难。但是面对这一新的威胁，我们必须采取行动。盖茨基金会等民间团体必须采取行动，阻止肥胖蔓延。（盖茨基金会的宗旨是在全球范围内努力改善卫生保健，并消除贫困。）除非采取强有力的预防措施，否则肥胖引发的各种病症将迫使中国、印度及其他许多发展中国家负担极其沉重的医疗开支，严重拖累各国的经济发展。目前，中国花在各类与营养有关的慢性疾病上的医疗开支，已经超过GDP的6%，预计今后20年间，这项开支还将迅速攀升。

政府出面干预也必不可少。干预措施的第一步，我们可以对鼓励肉类、禽类和乳制品生产的巨额农业补贴政策进行调整。美国和其他高收入国家不应只向那些种植谷物以饲养牲畜的巨型农业综合企业提供数十亿美元的补贴，而应考虑用其中一部分补贴来扶持生产水果和蔬菜的农户。这项改革将推动世界市场上的食品价格发生相应的变化，从而对发展中国家的民众发挥有利影响。提高肉类的价格并降低蔬菜的价格，将促使人们的饮食习惯向着更有利于健康的方向转变。新的农业政策也应对全球粗粮消费起到刺激作用，粗粮所含的纤维、维生素和矿物质比精制碳水化合食品更多。

改革补贴的措施，将不会对抑制甜食和饮料消费量的增长产生很大的作用，因为甜味剂的成本在这类产品的总价中只占很小的比例。为此，政府部门可以对所有高热量的甜味剂征税，征税对象包括白糖、高果糖玉米糖浆及浓缩果汁等，税率可以定高一些。墨西哥是第三世界中软饮料消费量最高的国家之一，该国政府正在尝试对上述产品及其他高热量饮料征税；中国政府目前正在几个省开展对植物油征税的试点工作，我以合作者的身份参与了此项计划。我们发现，对膳食脂肪征税可以降低中国贫困民众摄入的总热量，同时增加蛋白质的消费量：征税会促使他们选择更有利于健康的食品来代替膳食脂肪。如果把开征新税所得的收入用于推广营养更合理的食品，可以获得更加积极的效果。

研究人员和社会发展专家已经提出了几十项类似的政策提议，但是在制定此类政策时必须考虑到每个国家的具体需求。一项特别引人注目的提议是，把甜食和饮料广告从儿童电视节目中驱逐出去，如果可能的话，甚至在所有媒体上禁止刊登这类广告。与此同时，我们也不应忘记，发展中国家仍有不少民众在忍受饥饿之苦，援助计划应该既满足饥民的需求，又不会使这些国家的肥胖问题更加严重。反过来说，我们也应当确保遏制肥胖蔓延势头的政策，比如减少植物油和动物源性食品的消费量，不会伤害到营养不良的民众。幸运的是，某些旨在纠正营养过剩势头的方案，对于消除营养不良也同样有效。提倡母乳喂养婴儿及多吃水果蔬菜，对于纠正营养不良和营养过剩都有很好的效果。

扭转第三世界的肥胖大潮是一项令人望而生畏的任务。为了确定如何以最佳方式影响发展中国家的膳食结构，我们必须进行更多的政策调研工作。自从人类在地球上崛起以来，吃更美味可口的食品、过更轻松少动的生活，始终都是我们孜孜以求的目标。然而，要想让世界变得更健康的话，我们必须从现在起改弦易辙，对这样的追求说“不”了。