互动科普

在克里斯托弗·默里（Christopher Murray）10岁那年，他和家人一起收拾东西，离开明尼苏达黄金谷的家，踏上了去英国的旅途。他们只带着几个旅行箱还有一台便携式发电机。后来，他们乘坐车辆和渡轮又从英国来到西班牙、摩洛哥，最后穿过撒哈拉沙漠抵达了位于尼日尔偏远地区的迪法村。第2年，父亲（医生）和母亲（微生物学家）带领整个5口之家，在当地建立和运行了一所医院。小默里经常去药房跑腿，在这期间他注意到尼日尔的居民总会染上各种怪病，而明尼苏达的人则不会。他觉得很奇怪，“为什么有些地方的人会比其他地方的人更容易染病，情况也更严重？”

默里变得很沮丧，他想和家人一起帮助迪法的居民。但在一年后，默里意识到，“当我们离开时，这里的情况还是不会变好”。 默里说，“那么问题来了：怎么做，才能使这里的情况发生根本性的改变呢?”

在接下来的40年里，这个问题一直促使默里着手推动一系列的项目，他希望医生和卫生部官员们更加注重大局和长期趋势，从而关注为什么这么多人死于本来可以预防的疾病。他把大部分精力都投入到了建立一个优质的系统中，一旦成功，这个系统就能为全球卫生的决策提供真实可靠的信息，在此前，相关数据十分缺乏。

默里意识到，让我们生病的原因往往描述得很模糊，因为政客会隐瞒或回避这些让人尴尬的数字。比较一个又一个国家的统计数据也可能非常棘手，现在，他们终于找到解决这些问题的办法了。

在很多人的帮助下，默里开始研发一种新的工具，用来消除数据间的差异，反映世界卫生的真实状况。这套工具中还会提供一些建议，比如，需要做些什么才能减少后代的苦难。

从19世纪开始，一直到20世纪，显微镜的广泛使用掀起了一场关于人类健康的革命，它让科学家把目光聚焦在那些细小的却又能影响人们健康的微生物上。当时科学家们发现了细菌，因此，他们提议改善卫生，加快寻找合适的抗生素，找出可以预防疾病的疫苗。可以说，默里的新工具更像“显微镜”的反义词，它从最宏观的角度阐述有用的细节，将国家，大陆甚至整个人类看作一个整体，现在我们可以把它称为“宏观视野”。

新的契机

1993年，默里在世界银行（the World Bank）工作，他和几位同事共同编著了对全球人类疾病具有里程碑意义的报告，当时是他首次尝试使用类似的工具。2007年，他在西雅图的华盛顿大学创办了健康指标评估研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME），并在全球范围内招募合作者，他想构建一套更加复杂和全面的“宏观视野”。

和许多21世纪的创新发明一样，“宏观视野”也是由软件和大数据组成的。一端是从世界各个角落收集的数据，这些数以千兆的数据会由来自世界各地的1000多名科学家审验核查。另一端是比以往任何时候都要详细和精确的交互式图形和表格，它们几乎涵盖世界范围内各种生病，受伤或死亡的情形（从心脏病到被驴咬都有）。中间则是运行在超级计算机上的代码，这些程序会运用巧妙的统计方法校正误差，识别和剔除异常数据，对全球许多缺乏合格数据的地方进行智能评估。

经过10年上千万美元的投入和开发，这套系统已经能够做出和每年人体健康检查类似的推断了。在2012年和2014年，IHME分别发布了2版统计数据集。2015年收集更新的数据集经过年度审核后，也将在今年9月发布。随着数据不断更新，这套涵盖了历史信息和最新信息的系统将变得更加准确，详细和完整。报告也统称为全球疾病负担、伤害和风险因素研究（简称为GBD）。

不管在反映富裕或贫穷国家的空气污染，肾脏疾病和乳腺癌等疾病的发展趋势时，报告都引起了人们的关注。不过，该报告的一些调查结果也引起了争议，因为有时报告的结果会与世界卫生组织（WHO）和联合国（U.N.）的其他分支机构发布的数据相矛盾。

和许多发展中国家的人们一样，卢旺达卫生部长阿格尼丝（Agnes Binagwaho）也是“宏观视野”的粉丝之一。在2013年的官方发言中，她说：“这可不是一个简单的工具，而是一场革命。我们将有一门科学家的通用语言，一门有关卫生政策的通用语言，我们的人民将拥有更美好的生活。”

启动项目

开发“宏观视野”的动力无疑来自20世纪90年代初的迪安· 雅米松（Dean Jamison）。他是一名经济学家，在世界银行工作时，汇集整理了全球范围内关于健康和经济相互作用的深度报告。当时，雅米松曾委托默里调查1990年时由于疾病和伤害造成的经济损失。之后，在世界卫生组织工作的流行病学家阿兰· 洛佩斯（Alan Lopez）也加入团队，和默里一起工作。

“我们大部分的工作是在缅因州克里斯（Chris）的谷仓中完成的，”洛佩斯说。他现在在澳大利亚的墨尔本大学工作，从事跟GBD相关的项目。“大家疯狂地搜索所有能够查到的数据，大概找到了关于120种疾病和10种危险因素的资料。我们完全陷入其中，甚至每天工作20个小时。”

最新的GBD将覆盖317种致死和致残的原因，平均每个国家有50 000多人贡献数据。与它相比，1993年问世的世界银行报告显得非常基础。尽管如此，这份报告依然有很大的影响力。正是因为它，微软联合创始人比尔·盖茨（Bill Gates）和妻子梅琳达·盖茨（Melinda Gates）才决定把大部分慈善基金（迄今为止超过370亿美元）用于遏制传染病。1998年，WHO干事格罗·哈莱姆·布伦特兰（Gro Harlem Brundtland）还曾聘请默里为WHO建立类似的系统。

当时，默里和他的同事们试图对各个国家的卫生保健体系表现排名。一些排名靠后的国家对此提出了抗议，他们中很多本身就是U.N.的成员。“它变成了一场特殊的政治斗争，”默里说。回应政治风波总会让人分心，而整个评估项目也因此失败。2003年他离开WHO回到了哈佛大学。默里回忆说，“最大的教训是，应该学会如何规避政治影响。”

为了避免政治干预，他开始寻求私人资金建立学术机构。在去西雅图的旅途中，默里与比尔·盖茨见了面，盖茨立马同意了默里的提议。2007年，为了启动IHME项目，比尔及梅琳达· 盖茨基金会捐赠了1.5亿美元，于是，围绕着“宏观视野”的工作迅速铺开了。

克服建模困难

全球范围内的数据都面临缺乏有效统一管理的问题，要想统计人类患病的信息，是一件极其困难的事。默里发现，有很多研究者像他和盖茨一样，还对信息统计怀有信心。因为，虽然来自政府、WHO和其他联合国机构或的数据统计存在缺陷，但这些问题都可以被修正。从长远来看，优质的数据可以拯救更多的生命。他们需要克服的只是：有问题的测量方式、系统偏差和数据缺失。

来自卫生部门、救援组织和科学文献的原始数据都会被收录到系统中，但首先，他们需要严格控制数据的质量。“每得到一个新的数据集，我们首先会问，‘它存在什么问题？’”洛佩斯说，“我们用一些非常智能的程序处理数据：不合格的数据就会被排除在外。此外，我们还会用科学的方法将处理后的数据重新分配到已经定义好的数据列表中。”

这个过程有助于控制异常值。比如法国人的脂肪和胆固醇摄入高，但他们的心脏病的死亡率看上去却不高。事实证明，当人们死于心脏病时，法国的医生倾向于记录其他的协同因素。IHME的首席科学家特奥·沃斯（Theo Vos）说：“不同的文化习惯造成了近半数类似的‘法国悖论’。”

全球有数百名科学家参与了工作，他们擅长各种不同的疾病，对数据里疾病定义之间的差异进行了校正。在统一数据的标准后，洛佩斯说：“我们可以对比匈牙利和萨尔瓦多的癌症发病情况，也可以对比南非的情况，甚至可以对比任何有癌症发生的地方。”

除此之外还有政治影响力。“政府向WHO和U.N.提供数据变得越来越困难，” 默里说。比如，联合国艾滋病规划署（UNAIDS）每年都会发布预估的艾滋病毒/艾滋病（HIV/AIDS）流行率，但一些国家并不认同这些报告。所以相关机构也就不再公布这些国家的数字。截至2015年，已有83个国家和地区不在数据公布范围中了。

数据缺失是最棘手的。世界上很多疾病肆虐的地方并没有做过全面的统计。GBD的团队也在着手补足这些缺陷。

首先，他们安排了一拨人在类似地区挨家挨户做调查，从手写记录中收集信息，必要时，还会对家庭中的患病和死亡情况做深入访谈。在印度实施的“百万死亡研究计划”（The Million Death Study）就大规模地采用了这种方法。2010年，初步结果表明，疟疾致死的人数是之前WHO报道的10倍以上，因为WHO的主要资料来自医院病历，漏算了很多死在家中的病例。

第二种方式是根据前人的研究，总结各种疾病、伤害和风险因素的一般模式，以此推断，填补空缺数据。例如，在雨季或雨季刚结束时，疟疾发病更严重；在老龄化国家中，癌症发病率更高；如果一个国家HIV阳性的比例较高，邻近国家的艾滋病也更流行。通过这种相关性，可以利用附近地区规范的统计指标，合理估计其他数据不完整地区的情况。

“我们有200个这样的数据库，库里的数据类型非常丰富，从纬度、人口密度和降雨量到抽了多少烟，消耗了多少猪都有（变量都经过了仔细修正），”沃斯说道。系统会生成无数的变量组合，将它们嵌入到各种形式的模型中，看哪些疾病能和哪些组合配对，做出一致性最高的预测。

这种方法称为集成建模，已经广泛应用在天气、金融和保险等领域中了。沃斯认为，许多流行病学家忽略这种方法，可能是因为它需要强大的计算能力。

近年来，GBD对188个国家的1000多项卫生指标进行了跟踪调查，时间至少向前追溯了25年。这也是对20到40个统计模型的复查。他们还将每个模型都运行了1000次，从而获取波动范围内所有的可信值。

这种技术会结合预估值和（表示不确定性的）误差值，综合做出判断。运行这些算法的IHME超级计算机有12 000颗连续运转的高性能内核，能在4天内算出一张地球快照（一张关于人类健康的成绩单）。

“事实上，无论是想发表这些数据，还是想规范数据的误差范围，都能让更多人参与讨论这个项目，也能让它成为人们关注的焦点，”盖茨说，“现在IHME创建了一个中央资料库，因此人们不用阅读数百篇文章，再自己整理出一个领域的宏观情况了。他们可以把精力更多地放在对某些具体数据的讨论上，如果方法运用得当，就能进一步减小误差，达成研究目标，使知识变得越来越完善。”

与权威数据的矛盾

2012年，GBD发布的第一版数据引发了不小的波澜，甚至一些对本国医疗信息系统颇为自豪的国家也受到了刺激。例如，当英国官员看到英国人的健康水平已经落后于欧洲邻国时，他们感到十分惊慌。默里说：“在看过风险因素分析后，他们调整了策略，更加重视饮食方面的问题。”包括中国、巴西、德国和俄罗斯在内，至少33个国家都开始尝试对本国人群进行类似的研究，从而改善卫生统计数据的质量和细节。同期，“宏观视野”也会收录这些数据。

GBD系统的新发现还引发了争议，因为里面有些数据与一些国际机构的权威数据相矛盾。例如，2014年GBD发表的艾滋病病毒感染率分析表明，UNAIDS高估了2005年到2012年期间艾滋病的感染率，幅度高达17％到19％，这意味着真实数据与纸面数据相差了660万感染人数和63.5万死亡人数。如果GDB的数据是正确的，就意味着当时采取的预防和治疗策略的效果好过预期，就可以考虑当时的方法是否值得大面积推广 。

另一个有争议的调查是，根据IHME估计，在2013年约有1/3因疟疾丧生的人是成年人。而长期以来人们一直认为，蚊虫传播的疾病会让各种人患病，但致死的情况大多发生在儿童身上。“百分之九十的人都认为默里错了。”盖茨说。目前这个争议还没有得到解决，只有在未来几年收集更优质的数据，才能决出高低。

GBD公布的数据也有很多令人欣喜的部分。比如，报告称，从1990年到2013年腹泻病（主要由饮用不卫生的水引起）造成的致残和死亡率下降了70%。实际上，与其他风险相比，不卫生的水带来的威胁已经非常小了。因此默里和同事们提出，在某些地区应该更改援助方案，比如更明智的做法是把投入到净水工程的资源投入到预防道路伤害。在过去，很多孩子死于水源性疾病。但现在，越来越多的孩子存活下来，成为行人，骑自行车或开车的青少年。

还有，系统也强调了全球监管体系中存在的盲点。“让我们觉得特别糟糕的是，我们并不清楚哪些地方有伤寒和霍乱。”盖茨说。现在盖茨和其他地方的官员或救援人员见面时，都会随身携带GBD的表格。据IHME估计，由于疾病记录质量参差不齐，每年因伤寒致死的情况会造成大量健康生命年损失年（DALY），至少有600万年，多的时候可达1830万年。百日咳、麻疹、A型和C型肝炎也存在这样的不确定性。

默里始终抱有希望，他相信，“宏观视野”会随着时间变得越来越清晰。领导者之后可以将他们的重点从每种疾病致病或致死的人数转变成年复一年的趋势。他说，这就是宏观经济学现在正在做的事。个人不再把注意力放在收入中值、工作或者缴纳国内生产总值（GDP）上；而是放在变化率上。我们不再问，“我们能不能做得更好？” 默里说，现在的问题变成，“我们如何才能更快完善相关问题？”