互动科普

世界妇女保健形势概观

Marguerite Holloway

要改善妇女的保健状况，就必须彻底检查和纠正人们对性的态度，并从根本上消除诸如家庭暴力一类隐藏着的流行性社会病。

全世界的妇女都面临着共同的保健问题，她们或者是像美国妇女那样与临床药物试用无缘，或者是像泰国妇女那样，没有机会在疟疾诊所接受诊治。社会风俗、卫生政策和男人主宰的医疗界往往只把妇女当作妻子或者母亲，而不是独立的人。因此，正如一篇篇报告所揭示的那样，无论是她们的营养状况还是衰老问题，无论是她们对艾滋病一类疾病的反应，还是专门摧残他们的妇女病，总之，妇女的保健问题极少得到应有的关注和资助。有关妇女保健的正统认识，至今还存在着不计其数的误区。

如今，女政治家、女请愿者、女病人以及女医生和女律师正在开始破除这种有损于妇女的传统。她们努力扩展视角，全面考察妇女保健问题的各个方面，寻求一种对妇女一生各个阶段进行全面保健的途径，以对付从普遍存在的女婴严重营养不良到中年妇女的宫颈癌，以至老年妇女的骨质疏松等各种妇女保健问题。她们的所作所为已经揭露了某些事实证明严重威胁妇女健康的问题——家庭暴力、非法堕胎的恶果、性传播疾病和女外阴割残，这些问题不仅最难以消除，而且极少得到承认。和人们通常的看法相反的是，归根结底，这些问题本身和社会这个整体的关系比和妇女健康的关系来得更直接。目前，医生、妇女保健提倡者和节制生育推行者正专注于不仅妇女而且男人也受到忽视的领域，以图纠正这种社会性的失衡。要改善妇女的保健状况，就必须在很大程度上重新审视人们的性观念和性行为以及文化传统的其它方面，就必须改善男子和青少年的性健康状况，就必须涉及男子。简而言之，要保证妇女的健康，就必须进行社会变革。

家庭暴力这一问题的严重程度突出表明，这场社会变革必须达到多么广泛的地步。家庭暴力——扼杀女婴、性虐待、强奸、殴打和烧死新娘——或许是妇女所面临的最为普遍的问题，同时也是最受忽视的问题。由于妇女很少反映所遭受的家庭暴力，专家们认为，有关家庭暴力发生率的估计数据是很不可靠的。据他们认为，全世界可能有20%至50%以上的妇女受到家庭暴力的虐待。此外，地区性的统计数据表明，家庭暴力非常普遍。据巴布亚新几内亚的一项调查，有56%的已婚城市妇女述称被殴，有18%的城市妇女因被殴而进了医院；而在农村地区，受家庭暴力虐待的妇女高达67%。在印度的孟买市，15岁至24岁的妇女死亡案例有1/4是由“意外”烧伤引起的，而所谓的“意外烧伤”，其实不过是丈夫为了通过再婚谋取更多的嫁妆而刻意制造的谋杀。在美国，到急诊室就诊的妇女有22~35%是因家庭暴力致伤的。被殴可能是美国妇女致伤的首要原因。

美国哥伦比亚特区华盛顿的太平洋妇女健康研究所的洛丽·海斯说：“人们总爱问我，家庭暴力数什么地方更严重，是烧死妇女的印度，还是美国。我认为，这类比较根本没有积极的意义。在许许多多的社会，你都可以看到人们纵容这类司空见惯的虐待妇女现象。”海斯时常引用肯尼亚所发生的一个案例，来说明人们对虐待妇女现象的纵容。1991年，肯尼亚圣基济多寄宿学校的一群男生闯入女生宿舍，强奸了71名女生，还杀害了其中的19人。据说该校校长还说：“这群男生根本不想伤害女同学，他们只是想强奸她们。”

这种对性虐待的纵容，无论是公开的还是暗中的，在世界各地皆非鲜见。妇女保健工作者认为，这种植根于男女不平等社会关系的态度，正是对妇女健康的主要威胁。正是由于这种态度的存在，妇女才逃避不了被人殴打的虐待，医生才认识不到这种医疗问题的严重程度，男人才改不了这种恶习。海斯说：“家庭暴力的根源在社会。有充分的证据表明，不管男人有多么强烈的暴力倾向，这种倾向都是可以克服的。”

在很大程度上，由于美国兴起了妇女保健运动，由于国际性节制生育工作产生了巨大的影响，社会开始承认，妇女的健康取决于社会变革，妇女健康受家庭暴力威胁一类问题时常为医疗界所忽视。

尽管从60年代起，美国妇女就一直在为争取较好较适合女性的保健待遇而奔走呼吁，但直到几年以前，上述的一些同题才被纳入政府的政策之中。美国总审计局在1990年发表的一份报告详述了美国不对妇女和少数民族作临床药物试用的有关情况。由于许多妇女（其中一些还是孕妇）在服用这类未对妇女试用的药物，因而激素作用和代谢差异等有关数据的缺乏，也就意味着妇女和少数民族的健康遭到忽视面受到威胁。事实上，尽管研究人员才刚开始查究这类问题，但却已经发现了女性对某些抗抑郁药和解痉药的特殊反应，以及降压药所致药物反应的种族差异。

忽视妇女的旧传统

正当临床药物试用与妇女无缘一事大遭谴责之时，有显著的证据表明，诸如乳腺癌和绝经一类妇女特有的健康问题，也没有像某些男性特有的健康问题那样，得到等同力量的研究。除此之外，许多男女两性都会患的疾病（如心脏病和艾滋病）的研究，也没有仔细探究女性的致病机理和症状。

已经有大量文献充分揭示了在艾滋病研究上忽视妇女的现象。这并不是说，在妇女的健康问题开始享有正确的政治地位之前，女性艾滋病患者和人体免疫缺陷病毒感染者完全没有得到关注，而是说，许多这方面的研究不是致力于探究人体免疫缺陷病毒由妓女传染给男性嫖客的情况和艾滋病在妓女中的流行病学，就是专门查究母亲在孕期使胎儿受到感染的情况，专门研究母亲使胎儿或婴儿受到感染的方式、时间以及比率。

把妇女只看作男人和孩子的附庸的错误作法，已经带来了明显的恶果。在美国和世界其它地区，人体免疫缺陷病毒女性感染者的增长，都比男性感染者的增长要来得迅猛。据世界卫生组织估计，到2000年时。全世界将有3千万至4千万人感染人体免疫缺陷病毒，其中一半以上将是妇女。在美国的纽约州和新泽西州，艾滋病已经成了20岁至40岁美国黑人妇女的首要死因。而在非洲撒哈拉以南地区，艾滋病同样也是20岁至40岁的妇女最主要的死因。

在1992年以前，尽管这一年龄组的妇女的艾滋病感染率是如此之高，但美国疾病控制与预防中心（the U.S. Centers for Disease Control and Prevention）所定用于确认艾滋病的标准中，却并没有包含艾滋病的妇科症状。由于寻找艾滋病预防替代手段的工作才刚刚开始，妇女要想不患艾滋病，就还得靠男人在性交时使用避孕套。最近上市的女用避孕套虽说也能像男用避孕套一样起到防感染作用，然而这种避孕套的使用却仍然必须征得男方的同意。而各个医学实验室也只是最近才开始研制妇女可在必要时私下自主使用的人体免疫缺陷病毒杀灭剂。此外，研究人员还希望找到一种方法，既能防止感染艾滋病，又不至于妨碍女方在用此方法后受孕。

如今在美国，医疗界和政府已经开始采取步骤，使妇女不至于再成为“边缘人”。由于忽视妇女健康的过失看来基本上是属于历来为男性所主宰的医疗界的，所以这一行业目前正在受到审查。由于不少女住院医生都在传说令人震惊的奇闻怪事——男住院医生竟然从供解剖实验用的女病人尸体上，割下乳房当无用之物一弃了之，因而引发了关于医学院系课程设置的争论，而教育工作者也在权衡新设妇女保健专业的利弊。

而在国家这一级，1990年，美国国立卫生研究所新设立了妇女保健研究室。在该研究室的主持下，一项耗资数百万美元、针对老年妇女营养摄入保健效果的研究按照计划将于明年开始进行。如今，临床药物试用必须公正地包括妇女和少数民族的代表。然而，这一新规定遭到了某些科技专家的攻击，他们认为，在某些情况下，要按规定达到实验指标，就会损害研究的可行性和研究结果的准确性。

能在美国奏效的措施，并不一定就能在文化环境和政治环境不同于美国的其它地方行得通。正如设在美国纽约市的联合国人口委员会的贝弗利·温尼可夫（Beverly Winikoff）所指出，在发展中国家，并没有人在发起什么运动，要把妇女也作为临床药物试用对象。他指出，“事实上，这些国家的实际情况恰恰相反，人们的呼声是——别用妇女做实验!”由于在某些发展中国家，过去曾经不道德地把妇女用作节育药物的试用对象，使得妇女们至今心有余悸，谈药色变。在进行这样一次药物试用时，人们对如今已定居美国的墨西哥妇女说，给他们服的是节育丸，然而实际上其中许多人给服的却是毫无药效的安慰剂，而当有些人不幸怀孕要求堕胎时，却又横遭拒绝得不到允许。

国际社会之所以在转变观念，从广阔的视角全面关注妇女健康，在很大程度上是由于妇女对节育服务的范围和质量甚为不满。60年代，世界上曾经建立过许多节育计划，通过提供避孕手段和绝育措施来控制人口增长，这些计划后来成了解决妇女保健问题的主要渠道。然而，如同美国的情况一样，这类措施所体现的对待妇女的思想却基本上是出自视女性为生育者的传统观念。最初，节育计划的实施是要保证妇女有节育手段，从而达到控制人口增长的目的。后来，在80年代初期，一些节育计划的范围有所扩展，其目的则是降低婴儿死亡率。

随着时间的推移，已经很明显的是，目的在于控制人口增长的节育计划未必考虑了妇女在生育上的保健需求。一些节育计划不是使人感到具有强迫性，就是在最后解决避孕药具的有害副作用上有不完善之处。设在美国纽约市的国际妇女保健联盟副主席艾德里安娜·杰梅因（Adrienne Germain）指出，“还有一点也很明显，那就是在人们看来，只有孩子的健康才是要紧的，而母亲却只是确保孩子平安的工具。”

令人痛心疾首的是，这种观念不仅过去流毒甚广，而且至今仍在作祟，这一事实显然暴露了关于妇女保健的医学认识之贫乏。对此，美国哥伦比亚大学的流行病学家黛博拉▪梅因解释道，许多医生把工业化国家的经验一成不变地照搬到南半球国家，满以为对母亲有益的，对孩子就也有益。例如，在没有文化的人看来，只要能够增加胎儿的营养摄入就是好事。而据调查，拉丁美洲一个贫困地区的许多女青年之所以发育不全，骨盆窄小，生殖道呈幼稚型，就是因为年幼时喂养不当。因此，在缺乏现代保健措施的情况下，对于母亲而言，婴儿的个头过大就意味着夭亡。

尽管有诸如此类的许多失误，但全世界节育运动在改善儿童健康和降低人口出生率上还是成功的。从60年代至今，婴儿死亡率降低了43%，与此同时，发展中国家已婚妇女的避孕率也从9%猛升到了51%。然而，孕产妇死亡率至今仍然居高不下。据估计，每年大约有50万名妇女因并发症而死于孕期或分娩过程中；另据估计，每年有5千万名妇女患与生育有关的并发症。梅因说：“我曾经去过孟加拉国的一家地区医院，那里的医生要为因事故或打架受伤的男人做手术，却不为妇女做‘非做不可的’剖腹产手术。剖腹产不是什么先于一切的大手术，但若是不做，难产却能要你的命。”而显而易见的是，它的确夺走了不少产妇的生命。在产妇死亡率上，发展中国家至今仍然同工业化国家有着巨大差距——发展中国家的产妇死亡率平均为每10万例分娩死亡420人，而工业化国家却仅为26人。

因堕胎出危险而造成的产妇死亡，占产妇死亡率的25%~40%。全世界每年所施行的堕胎达6千万例之多，其中至少有50%是在100个左右堕胎为非法或受到严格限制的国家中进行的。许多试图私下堕胎的妇女都是10多岁的少女或未婚青年妇女，由于节育计划是针对已婚妇女的，所以她们几乎没有机会通过节育计划采取正规的避孕措施。在许多国家，向少女提供避孕药具是非法的。

莫林▪劳是设在渥太华的国际发展研究中心的工作人员。她主持编写了该中心医学研究所关于非洲撒哈拉以南地区妇女及其营养状况的报告，该报告定于今年秋季发表，她说：“人们对女性健康的关注，多半是在其降临人世后的最初几个月里给予的。而此时人们所关注的，其实只是婴儿死亡率。此后，在人们眼里，女性便完全消失了，直到她们的育龄期来临，女性才会再次引起人们的关注，而育龄期一旦结束，她们便再次从人们的心目中完全消失。”

消失的妇女

事实上，正如妇女保健提倡者和研究人员所言，妇女和女孩确实是完全消失了，并且并不只是从政策制定者的心目中消失。据印度孟买1992年的一项研究发现，在父母确认了胎儿性别后被堕掉的8千个胎儿中，只有一个胎儿是男性。除了在堕胎上弃女留男和残杀女婴外，男孩时常还能得到特别的偏爱。发展专家们尤其是美国哈佛大学的阿马蒂亚▪森（Amartya Sen）认定，由于保健条件恶劣、营养不良和经济贫困等多种社会文化方面的因素，全世界大约有1亿名女性悄悄消失了。

据发现，在享有同等保健待遇的情况下，存活率的女男比高达1.15。然而在巴基斯坦这类地方，由于男孩的营养条件优于女孩，女孩的死亡率比男孩高1.5倍之多。由于营养不良，全世界大约有4.5亿妇女发育不全，而发育不全的男子则为4亿。据美国哈佛大学的莫尼卡▪达斯▪古普塔（Monica Das Gupta）发现，虽然印度女孩营养不良的比率是男孩的4至5倍，但印度男孩因营养不良而得到诊治的可能性，却比其姐妹高50倍之巨。据联合国公布的结果，在印度的旁遮普邦，低收入家庭的男孩体重在该年龄段正常体重70%以下的只占14%，相比之下，女孩则占50%之多。

由于节育计划不能解决营养不良、孕产妇死亡率高以及涉及妇女保健其它方面的问题，使得许多专家开始奋力争取较为务实、质量较高的妇女保健措施。梅因说，“你得从妇女的保健需求着手，而不是像以往那样，先提供节育措施，再来努力证明它适合妇女的保健需要。”妇女和医生们认为，人们不应该只注意孕产妇死亡率本身，而应该提供全面的终身性保健措施，并且要关注患者的社会处境，这样才会对妇女健康有利。例如，在危地马拉，若是不从女孩出生时就给予充分的营养，而只是就事论事地抓孕产妇死亡率，那么，情况就不会有多大改变。

同样，若是妇女没机会上诊所，那么单纯分发疟疾药就毫无价值可言。据世界卫生组织的卡罗尔▪弗拉索夫（Carol Vlassoff）研究，诸如裂体吸虫病和疟疾一类热带病没有得到妇女应有的了解和对待。尽管看来这类疾病男女两性的发病率是相同的，但研究结果却表明，男子为此求医索药的可能性是妇女的6倍。弗拉索夫指出，由于妇女和女孩时常不被看重，并且常常根本没有政治权利或经济权利，医疗界几乎没作任何努力来服务于他们。在许多非洲国家和中东国家，妇女若没有丈夫的认可，就根本去不了医院。相反，美国妇女看病的次数似乎比男人更多。研究人员认为，这种现象主要由于三种因素，一是妇产科医疗保健的普及；二是美国人把妇女当作家庭健康的守护神；最后，男子的社会化使得他们没有脸面经常性地求医索药。

因此，研究人员认为，若是不重视妇女的社会处境，不解决妇女的贫困问题，不改变家庭结构和妇女缺少政治权利的状况，妇女的保健需求就根本得不到充分满足。不胜枚举的研究结果充分证明，妇女受教有机会的增加和经济地位的提高，与妇女及其子女健康状况的改善有着种种密不可分的联系。例如，据发现，妇女的文化程度和婴儿死亡率之间就有十分密切的联系。据一项研究发现，在母亲有文化的情况下，婴儿死亡率为40%；而在母亲没有文化的情况下，婴死亡率则高达120%。据联合国估计，全世界有5.97亿妇女不具备阅读能力，而男子无阅读能力者则仅为3.52亿。

从根本上改变妇女保健的传统观念，使妇女保健有连续性地覆盖妇女一生，是妇女保健全面化新途径的核心。世界银行高级保健专家、书面报告《妇女保健与营养、有所差别》的编者之一安妮▪廷克说：“许多从早期着手的妇女保健措施都取得了极好的效果。”而保健医生从妇婴的营养摄入抓起，就能较好地保证妇女安全渡过孕期和分娩，促使妇女把怀孕推迟到中学学业结束之后，也能使她们有较多的就业机会和较好的身心健康。

世界卫生组织、世界银行和美国国际开发署等国际事务机构工作重点的转变体现了这种新思想。此外，从世界范围内，妇女保健组织的激增也可以看出这一点。这类组织的代表人物强烈影响了为已于今年9月在埃及首都开罗召开的联合国人口与发展大会起草的纲领性文件。十年一次的本次大会的主题反映出节育运动的明显变化。1974年，降低人口出生率的关键措施明确宣布为避孕药具的发放，而1994年确定的关键之举则是确保妇女健康和享有良好经济地位。

然而，通向胜利的道路依然十分漫长。许多专家担心，扩展节育计划使之包含性传播疾病的治疗之类，有可能降低任何一项妇女保键计划所能提供的保健服务的质量。温尼可夫说：“从观念上讲，妇女保健计划的扩展存在着许多阻力。保健机构不愿意涉及性传播疾病。而从政治上看，他们也害怕和堕胎问题有牵连。保健机构希望妇女保健能够做到终身化全面化，但却不希望有任何实质性的改变。”然而，妇女保健专家承认，由于妇女能够自由支配的时间太少，求医索药的机会太有限，入院就诊要走的路太远，他们必须看了病就走，不等不候一下子就解决问题。

尽管开罗会议或许不会为新型妇女保健样板计划提供资金，但已有的一些例子使人有理由乐观地认为，假若高质量的保健服务是在与女患者充分协商的条件下实行的，那么妇女保健的终身化全面化就是行得通的。人们时常把孟加拉国的妇女保健联盟举为妇女保健全面化的成功例证。在实行妇女保健全面化的情况下，妇女既可以因基本保健需求和妇科病得到诊治，又可以得到优生优育保健服务。此外，他们还可以采取避孕措施和堕胎。据该联盟报道，由于实行了妇女保健全面化，该国农村妇女避孕者的年增长率达到了15%。

妇女保健全面化新思想给妇女保健定下了广阔的范畴，促使人们对妇女一生经历的所有各个方面及其与妇女健康的关系进行考虑和研究。然而，有一个问题一直在羁绊着这一范畴的拓展，那就是性。在性传播疾病得到有效控制之前，在堕胎安全得到确保之前，在少女早孕得到减少之前，人们必须以无涉于政治的方式来对待性，必须以更为充分更为细致的诊治来关注性。但是，这样一种举措却与全世界多种文化的社会习俗、政治敏感和宗教戒律有着强烈的冲突。例如，罗马教廷对开罗会议的激烈反对就是其中的一个明证。由于这种冲突极为剧烈，使得人们对与性行为有关的简单事实也无法达成明确的共识。

即使是在人口统计数据采集已成为既立行业的美国，自从50年代艾尔弗雷德▪金西作了研究之后，实际上也再也没有对性行为进行全国性的调查研究。1987年，美国国立儿童健康与人类发展研究所（NICHD）要求实施全国性的调查计划，对处于艾滋病和性传播疾病（此处指衣原体病、淋病、梅毒和人类乳头状瘤病毒病等传染病）龄期的成年人的性行为和性态度进行调查。然而，正如美国芝加哥大学的爱德华▪O. 劳曼（Edward O. Laumann）及几位同事在提交一份计划并得到认可之后所发现的那样。他们的要求实际上没有得到什么满足。要求进行这种调查的该项计划遭到了美国北卡罗莱纳州参议员杰西·赫尔姆斯的猛烈攻击，并且美国国立儿童健康与人类发展研究所也变了卦。7年之后，要求推行这类计划的呼声依然不绝于耳，而令人惊异的是，人们的呼声中甚至连“性”这个字眼也未提及。正如劳曼在最近一期《节制生育论坛》（Family Panning Perspectives）中所说，“人们只使用‘紧衔生育率的决定因素’和‘与生育率相关的行为’这类词语。”

人们的这种态度对人类健康的影响是显而易见的。据世界卫生组织估计，全世界每年要新出现2.5亿个性传播疾病病例，其中大多数为20至24岁的成年人。另据设在美国纽约市的艾伦▪古特马赫研究所的帕特里夏▪多诺万报道，美国有1/4的人会在一生中的某个时候患上一种性传播疾病，这一比率在所有发达国家中属最高之列。由于许多这类疾病在女性中都是没有症状表现的，所以时常没有引起认真对待，除非造成了不育、盆腔炎或者死亡。各种人类乳头状瘤病毒都能导致子宫颈癌，每年因此病而丧生的妇女多达20万人以上。此外，许多性传播疾病都能加快人类免疫缺陷病毒的传播。尽管和妇女相比，男子患性传播疾病的也不在少数，但事实上至少有许多医疗措施和有关计划是考虑了他们的。此外，和男人相比，女性往往会因性传播疾病而蒙受更多的耻辱。

性与未婚青少年

由于缺乏更多与性行为有关的资料而不能建立符合实际需要的性传播疾病防治计划，青少年也深受其害。人口选择中心（the Center for Population Options）的创建人和前主任朱迪斯▪森德罗维兹（Judith Senderowitx）说：“人们总不愿把青少年也看作性活跃者，并且不愿去想青少年的性活跃会造成什么后果。于是我们正面临着新的尴尬局面，一道横跨在青少年的生理性的必然和社会陋习之间的鸿沟。”森德罗维兹又解释说，随着完婚年龄的增大和少女初潮年龄因营养改善而提早，青少年的生命历程中出现了一个为期10年左右的空档，此时他们尚未完婚，又正值性活跃期，但却时常没机会接受性知识教育，也没条件采取避孕措施。据世界卫生组织公布的数据，全世界的人体免疫缺陷病毒感染者竟有一半以上年龄在25岁以下。

从瑞典的情况人们可以明显看出，对性问题采取开明的态度会有什么样的好处。森德罗维兹指出，“瑞典舆论一致认为，性是与生俱来的，是生命的一部分。”从1942年起，性教育就一直是许多瑞典学校教育计划的一个组成部分。从1956年起，瑞典政府又进一步将性教育交给学校托管。于是，正当美国20岁以下少女的堕胎率在1975年至1981年间猛升43%之时，瑞典少女的堕胎率却锐减了30%之多。此外，瑞典的性传播疾病感染率在全世界也属最低者之一。

相反，如今在美国的性传播疾病感染者中，却有1/4是青少年。性教育在美国的情况可说是一州不同于一州。美国有些相关计划甚至对避孕也不置一词。香迪▪R.康利（Shanti R. Conly）是“人口行动国际”（Population Action International）的一名研究员，他最近和斯蒂芬尼▪L.孔茨（Stephanie L. Kooatz）合著了一份关于青少年保健的报告《危险的青春——论青少年性保健需求的满足》。香迪指出，“美国现有的许多性教育计划对有关知识提供得过少过晚。”而在发展中国家，由于青少年的性教育事实上形同虚设，情况比美国还要糟得多。据康利和孔茨举例，斯里兰卡接受调查的青少年中，有1/4的人认为，妇女若是穿了曾被男子穿过的衣服，就会怀孕。康利指出，“要紧的是，各国政府要认识到，这是一个关系公众健康的大问题，并且要采取措施，破除道德上和社会传统上的陈规陋俗。我认为，目前这种状况可以说是一场危机。”

要考察少女的性行为。就必须同时考虑到少年的性行为。美国哥伦比亚大学公共卫生学院少年附属医院的布鲁斯▪阿姆斯特朗指出，“我认为，人们越来越认识到，鉴于我们现有的知识，鉴于人类再生产的生物学原理，在性问题上不涉及男子，实际上就遗漏了必不可少的重要情况。”阿姆斯特朗在80年代中期建立了他的计划，他进一步指出，“在许多男女相互关系中，男子对性行为的发生都有很大的影响力。”

男子的职责

类似的真知灼见已经在促成一个审慎而日益发展的男子职责运动。温尼可夫说：“没有人想把责任转移到男子身上，因为责任的转移就是权力的转移。但是，把男子的责任摆到桌面上来公开讨论总是好事。”由于最初的节育计划都是专门针对妇女的生育的，所以几乎没有把男子包括进去。于是许多妇女只好偷偷采取避孕措施。一位节育专家举津巴布韦为例，该国妇女竟然要妇女保健人员把节育丸藏在她们劳作的田野上的岩石下边，因为他们不想让自己的丈夫知道此事。艾伦▪古特马赫研究所研究部副主任苏希拉▪辛格（Susheela Singh）说：“我想我们遇到了大难题，既要提高避孕率，又要正视这个事实——妇女们不能按照自己的意愿作出避孕的决定。在妇女保健领域，正在发生某种基本观念的变迁，认为妇女不应该像现在这样，承担如此之多的责任。”

据估计，目前所做的绝育手术中，大约有75%是给女方做的，尽管与男方的输精管切除术相比，女方的输卵管结扎术危险较大，且花费较多。不过，随着节育服务部门尽可能使男方在决定避孕措施上负起责任，人们正在促使更多的男方接受输精管切除术。正如全美保健组织（Pan American Health Organization）的吉尔▪盖伊所言，“现在人们并没有用正确的态度来对待男方，生育保健没有把男方也包括在内，既没有专门机构来处理男方的问题，也没人管男方的性行为及其应负的责任。”在用正确的态度对待男方上，埃及的一项节育计划作了努力，以致在一年内避孕率就翻了一番。其它一些计划则在教育男方认识保证孕期营养的重要意义上作了努力。而泰国难民营则努力改善了母亲和婴儿的健康状况。

除此之外，人口统计与健康调查计划还把男方也作为调查对象，以跟踪探索国际上人口出生率的各种变化。这方面的数据收集已经使人们得出了这样一个调查结论——在许多地区，男方而不是女方往往是造成多胎生育的主要原因。正如环球观察研究所的研究员艾伦▪萨克斯在其最近的一份报告《超生世界中的男子，性与为父的生育态度》（Men, Sex, and Parenthood in an Overpopulating World）中所指出的那样，在非洲的喀麦隆，有孩子的男子在年满50岁时平均生有8.1个孩子，并且时常是其几个不同的配偶所生；相比之下，有孩子的妇女所生的孩子则平均为4.8个。

甚至在人们的眼里，精子也在开始负有某种责任，而卵子也不再是胎儿健康与否唯一的决定因素。过去那种认为卵子是胎儿健康唯一决定因素的观点在某些情况下，把胎儿的命运单纯推到母亲面前，以致在决定工作岗位上，严重危害着妇女的权利。美国联邦最高法院在审理约翰逊调控装置公司（Johnson Controls）一案时，曾经面临过这一问题。作为被告的该公司曾一度禁止女工从事某些高报酬有害工种，因为公司担心让女工接触铅会损害其腹中胎儿的健康。1991年，最高法院裁定约翰逊调控装置公司败诉。随着更多的人开始针对男方对胎儿健康所起作用进行调查研究，事情正变得越来越清楚，男方的精子看来也是造成遗传缺陷的重要因素。除此之外，男方的精子和女方的卵子一样，也容易受有害职业和有害生活方式的损害。包括苯、铅和某些杀虫剂在内的多种化合物都会损害精子的质量，从而有可能造成死胎或死产、或者是其它一些发育障碍。

在使人们对胎儿健康的关注延及男方的过程中，妇女正在证明，对胎儿健康的保护应是多方面的，男女两方中的任何一方都不能完全决定胎儿的健康。这种男女两性关系上的变迁也反映在妇女保健领域正在发生的另一种转变上，那就是文化关系的转变。如今。世界上越来越多的人日益认识到，发达国家的法规或政策若是强行运用于发展中国家，时常就注定会惨遭失败。

在这方面，少女外阴割残可以说是一个特别有说服力的例子。据调查，至少在26个非洲国家，每年大约有200万少女时常是在没有进行麻醉的情况下，被施行阴蒂割除术或阴唇结扎术，即通过手术把女孩的阴蒂以及大阴唇和小阴唇尽数毁掉。这种作法除了使女性的外生殖器致残外，还会导致感染、败血症甚至死亡。女外阴割残在文化传统上的起源虽然各有不同，但其中的一些主要动机却是“千篇一律”的。在非洲。人们把女外阴的割残看作能够确保婚姻安全的一种生命礼仪。许多少女都要求做这种手术，或是因为社会习俗的影响使她们认为自己的外阴部不做这种手术就没有吸引力，或是因为她们认为这样做是宗教习俗所规定的（实际上，教规上并没有此类规定），再不就是因为她们的母亲和良妻楷模也做了这种手术。

尽管曾在联合国人口委员会任职的苏丹医师纳希德▪图比亚（Nahid Toubia）说，把非洲的少女外阴割残同欧美的少年包皮环割作比较有点儿成问题，但乍一看，欧美对男孩行割礼（即做包皮环割）的传统也很能说明问题。图比亚指出，“许多美国人甚至不愿评说行割礼这种传统，因为它同他们的信仰有关。这一事实就能说明，非洲人为何要做女外阴割残。由于女外阴割残是非洲人信仰的一个组成部分，因此他们弄不懂，人怎能活在世上不割阴。”尽管美国儿科学会既未建议亦未鼓励对男孩做包皮环割，但美国目前已做此手术的男子仍达大约85%。一些医生认为，包皮环割对健康有多种好处；另一些医生却说，保持良好的阴茎卫生就足以抵消这种好处，而割去包皮反而会减弱性交快感。

目前，保健状况调查研究才刚开始涉及女外阴割残一类问题。正如同妇女保健其它诸多领域的实际情况一样，在这方面也几乎没有准确的数据可以利用。然而，据图比亚说，如今在世的妇女中，有0.85亿到1.14亿人做过这种手术。据图比亚报道，女外阴割残手术被作为癔病、同性恋和手淫的一种治疗手段，在欧洲和美国都有采用。

不仅人类对女外阴割残这种摧残女性的作法认识得非常迟缓，而且对这种恶行的正视和斗争也充分暴露了一些初衷良善的妇女保健计划的局限。尽管非洲的妇女组织从60年代起就一直在同这种陈风陋俗作不懈的斗争，但西方的政治家和妇女组织只是最近才发现。女外阴割残是世界上凶残至极的暴行。去年10月，美国国会起草了代号为H.R.3247的法案，继法国和英国之后，把女外阴割残定为非法。由于外来移民日益猛增，已有传闻说，美国和欧洲也存在割除阴蒂和结扎阴唇的丑恶现象。

据保健领域的许多妇女以及正在研究这一问题的许多非裔美国人说，在这一问题上采取硬性惩罚和帝国主义式的反应确实是无济于事的。图比亚指出，“在全世界妇女所遭受的苦难中，外阴割残堪称可恶之极，它是男人主宰的社会对妇女肉体恣意妄为的突出表现。这种作法对妇女的损害是如此直接，并且似乎很容易对付，难怪人们都来针对它。”然而，“我们现在所谈的，是一种认识和观念的转变。”

妇女健康的改善看来正是取决于这种认识和观念的转变，正因为这一点，最为艰巨的工作还有待于妇女保健提倡者和医生们去完成。妇女健康的保障所涉及的，并不只是让法律来规定，对妇女也必须进行临床药物试用，也不只是通过立法为某种热带病的妇科研究和治疗配置资金。相反，未来妇女的健康，看来取决于全世界对性和不同社会的文化差异持何种态度。如果妇女保健工作不涉及男子，如果在性问题上不进行开明的变革，社会就不能消除对所有的人——男人和女人——的健康的根本威胁。正如图比亚所说，“我们所要做的，并不是给人们打防疫针，而是设法改变陈腐的社会文化观念。”

【张牛/译  郭敏/校】