互动科普

对于埃米莉·狄更生（Emily Dickinson，19世纪美国女诗人）而言，它是“凝固的忧伤”；在乔治·桑塔亚纳（George Santayana，20世纪西班牙裔美国哲学家、散文家、诗人、小说家）看来，它是“一触即发的愤怒”。两个短语形容的是不同的情绪，描述的却是同一种疾病：抑郁症。措辞上的不同不仅仅是文学和哲学上的差异，同时也揭示着他们的性别差异：一个是女性，一个是男性。

临床医生很早就知道，男性和女性患心理疾病时体验是不同的。然而，精神疾病诊断指南——《心理障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）的制定者们，却故意不分性别地描述症状。如今，越来越多的证据显示，如果心理医生对患者的性别差异视而不见，对患者是有害的。事实上，越来越多的研究在关注抑郁症以及其他心理疾病的性别差异，并得出结论：性别因素影响着这些心理障碍的方方面面——从患者表现出来的症状，到他们对药物治疗的终生反应等等。

抑郁症是世界上最为常见的心理疾病，据世界卫生组织 （WHO）统计，全球有1.5亿抑郁症患者，换句话说，全世界大约有4%的成年人正遭受这种疾病的困扰。美国疾病预防与控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）近期的调查显示：在美国，这个比例会更高一些——4800万名患者，或者说19%的成年人患有抑郁症（美国人的患病率更高，可能与他们对这一心理疾病认识更充分有关）。

抑郁症最为明显的性别差异是男性和女性的患病率不同。人口研究显示，女性的患病率大约是男性的两倍。因此，抑郁症与性别关系的研究历来都重点探讨女性更容易患这种疾病的原因——尽管出于研究方便的考虑，绝大部分抗抑郁药物的研究只招募男性受试者。

最近，研究人员已经开始更为深入地研究抑郁症在两性间的差异。也许其中最重要的、同时也最容易被人们忽略的一点是，男性和女性抑郁症的表现症状是不同的。对于女性来说，抑郁症最主要的情绪体验是悲伤；对于男性而言，更为典型的情绪体验则是愤怒，通常还伴有行为冲动。因此，许多人，包括抑郁的男性，都错误地把男性抑郁症症状理解成正常的受挫或是不安，而不是严重到需要干预的心理疾病。相比抑郁的女性，抑郁的男性更不可能去寻求帮助，却更有可能自杀。根据CDC的数据，男性抑郁症患者的自杀率是女性的4倍。

一个重要的问题是，抑郁症性别差异产生的原因到底是生物因素还是文化影响？一些研究人员认为，男性和女性抑郁症患者的大脑的化学性质没有差异。但社会规范不鼓励男性表达悲伤情绪，所以他们通常不能明确地阐明自己的症状。美国艾奥瓦大学心理咨询中心主任山姆·科克伦（Sam Cochran）撰写了多部有关男性心理学的书籍，他曾说：“男人们会抱怨‘我做的还不够’或者‘我总和女朋友吵架’，而不会说‘我很难过’。然而，一旦我们透过这些（表面症状）来看，男女患者的症状就非常相似了。”

像科克伦这样强调文化影响的心理学者，目前已经为数不多了。日益增多的证据暗示，生物因素使男性和女性在情绪和行为上存在差异，这其中就包括两性对于抑郁症及其他心理疾病的易感性（susceptibility，指个体患病的风险）。这些差异恰恰是由区分两性的首要物质——性激素（sex hormone）导致的。弄清楚这些激素对大脑作用的效果，或许是确保每位抑郁症患者都能得到正确治疗的唯一方式。

心境的发动机

性激素的作用不仅在于促进性器官发育，而使人类繁衍生息。以睾丸激素（testosterone）和雌激素（estrogen）为主的激素，还对大脑发育以及此后的情绪形成有巨大影响。这种影响从胎儿在子宫内开始，并持续到青春期。

男性和女性激素在比例上差别很大。睾丸（testes）分泌的睾丸激素和卵巢（ovaries）分泌的雌激素分别是男性和女性体内最活跃的性激素。但男性体内会产生少量雌激素，女性体内也会产生少量睾丸激素，分别由各自的性器官和肾上腺（adrenal gland）分泌。异性激素在男性和女性体内也起着非常重要的作用：睾丸激素帮助女性调节月经（menstruation），保持骨骼密度、肌肉健壮以及性欲；雌激素有助于调节男性生殖系统内液体的流动。

人体内的性激素数量一生都在变化。每天，甚至每个小时，性激素的水平都在波动。但宽泛地说，性激素分泌的第一个高峰期是在婴幼儿时期，然后是青春期前的那几年，由下丘脑（hypothalamus）和脑下垂体（pituitary gland）的旺盛活动引起的新一轮性激素分泌高峰期，预示着青春期（puberty）的开始。大概在50岁初期或中期，女性进入绝经期（menopause），绝经之后，雌激素的分泌量急剧减少。在同一年龄段，男性也进入了被许多医生称为“男性更年期”（andropause）的阶段，这时睾丸激素分泌量以一个相对缓慢的速度减少。从刚刚成年开始到这一阶段，性激素水平总体而言是逐渐下降的。在男性和女性中，研究人员都发现，伴随年龄增长而降低的激素水平，与认知功能下降和记忆衰退有关。

要研究大脑内性激素的生物化学功能并非易事，因为激素本身很难被测量，而它们的影响又非常广泛。但强有力的证据表明，激素对大脑的生理结构有重要作用。男性的大脑比女性的大，并且成熟得更缓慢。尽管科学家还未查明男性大脑发育延迟的机制，但动物研究已经表明，睾丸激素可以刺激一种促进神经元发育的蛋白质——脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）的分泌，从而增加大脑容量。额外的生长可能意味着男性大脑需要更多的时间达到完全的成熟。

大量证据还表明，在一生中性激素与心境障碍都存在关联。睾丸激素和雌激素对大脑神经递质（neurotransmitter）的影响是不同的，尤其是对下丘脑和杏仁核这两个涉及情绪加工的脑区。2001年，阿尔伯特·爱因斯坦医学院（Albert Einstein College of Medicine）开展的研究显示，在个体发育的早期，睾丸激素与雌激素对于神经递质有着相反的影响：睾丸激素促进一种名为γ-氨基丁酸（GABA）的神经递质的传递，雌激素则抑制它。

这些“两极化”的效应先是有利于一个性别，然后又变为对另一个性别有利。在儿童期，这些差异对男孩是不利的。因为过量的GABA与婴幼儿的突发疾病有关，雌激素对GABA的抑制作用对女孩来说是一种保护，而男孩的热性惊厥（febrile seizures）患病率几乎是女孩的两倍。男孩在幼儿时期患抑郁症的风险也比女孩大。英国剑桥大学自闭症研究中心主任、心理学家西蒙·巴伦-科恩（Simon Baron-Cohen）认为，在大脑发育的最初几个月，过量的睾丸激素会增加男孩对自闭症及其他神经心理疾病的易感性。在睾丸激素的刺激下，GABA、BDNF以及其他化学因子似乎也与上述疾病有关，不过具体机制目前仍不清楚。其他研究人员认为，睾丸激素的作用是间接的，它使男孩对产前低氧之类的环境压力更为敏感，这可能反过来导致了精神病症状的出现。

在青春期，性激素对两性的不同影响开始调换：在这个年龄段，女孩抑郁症的患病率是男孩的2～3倍。研究人员认为，雌激素的激增造成皮质醇（cortisol，一种应激激素）分泌增加，并干扰5-羟色胺的分泌，从而使女孩的易感性增加；在生命的这个阶段，5-羟色胺的减少会导致疲劳、焦虑以及其他抑郁症症状。对于男孩来说，此时睾丸激素起到了一种保护作用。在一项发表于2008年的研究中，美国宾夕法尼亚大学的特蕾西·贝尔（Tracy Bale）与其同事指出，睾丸激素能够保护雌鼠免受抑郁症状的困扰，但这种保护作用只出现在发育期，这意味着机体产生的激素以及个体所处的生命阶段共同决定了该激素的作用效果。 

症状的暴露

进入成年期后，两性抑郁症症状的差异更加明显，关于抑郁症成因是遗传还是环境的争论也就更难解释了。由于女性似乎更容易患抑郁症，并且更积极地寻求治疗，这使得抑郁症诊断标准明显倾向于女性患者的症状。男性抑郁症的典型症状——愤怒和不安，并不符合这种疾病的传统定义，因此常常被漏诊。而且抑郁症本身也不是传统观念上男性会患的疾病。正是由于这个原因，2003年，美国国家心理健康研究所（National Institute of Mental Health, NIMH）发起了一项活动，名为“真实的男人，真实的抑郁症”（Real Men, Real Depression），以增强公众对抑郁症的意识。

美国马萨诸塞州沃尔瑟姆市的朱莉·托藤（Julie Totten）清晰地记得，有一天，她突然意识到自己54的父亲易怒和愤怒的性格可能是抑郁症症状。那是在1990年，她哥哥自杀后不久，她在图书馆检索可能导致自杀的原因时偶然看到了一篇关于男性抑郁症的文章。她说：“当我父亲状态好时，他开朗并且善于交际；但有时他也可能对一切都感到愤怒和沮丧。这时候，你得处处小心。”她的父亲似乎正在经历着桑塔亚纳所说的“一触即发的愤怒”。

托藤知道，说服她父亲去看医生绝不是一件容易的事。她哥哥在死前曾向他们的家庭医生寻求帮助，但他只是抱怨身体上的不适，比如胃痛和体重减少。医生也只是嘱咐他要增加食量。托藤找了个借口让她父亲得到适当的照顾。她趁父亲以为自己得了流感之际带他去看医生，并给他安排了一个精神科医生。医生诊断她父亲患有抑郁症，并为他增开了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，即SSRI类药物），她父亲目前仍在接受这类药物治疗。现在，托藤领导着一个组织，名为“家庭成员抑郁症意识协会”（Families for Depression Awareness），旨在帮助人们发现亲人们患病的征兆，并帮助他们寻求治疗。她说，这个组织内最大的一个支持小组由一群妇女组成，她们讨论的焦点是怎样最有效地说服自己的丈夫去寻求帮助。

事实上，对于患抑郁症的男性来说，早日寻求医生帮助还是拖延病情，意味着生存下去还是走向死亡。最近一篇期刊文章在讨论男性自杀率高的问题时所用的标题：“女性寻求帮助，男性走向死亡”，就很好地说明了问题。目前，一些研究人员提倡使用专为男性设计的评估系统，比如1999年开发的专注男性症状的调查问卷——哥特兰男性抑郁量表（Gotland Male Depression Scale）。该问卷要求答题者进行逐一评定他们感到自己易怒、不安、沮丧或攻击性的程度分别是多少。

药物的差别

与作出正确诊断同样重要的是，要确保男性和女性得到适合于相应性别的治疗。很长一段时间内，临床医生都假定精神科药物对两性的效果是相同的。但10年前，美国弗吉尼亚联邦大学的精神科医生苏珊·科恩斯坦（Susan Kornstein）发表的一项研究显示，SSRI类药物对于男性的疗效没有对女性好。SSRI类抗抑郁药物包括百忧解 （Prozac）、左洛复（Zoloft）和依地普（Lexapro）。

科恩斯坦回忆：“当时这引起了一阵躁动，”更别提还有一些人面红耳赤地辩护和反驳，因为SSRI类药物的实验中，受试者只有男性，而正是这些实验结果最终促使美国联邦食品药品管理局（FDA）批准该类药物投入市场。现在已是弗吉尼亚联邦大学女性心理健康研究所主任的科恩斯坦还谈道：“研究人员不愿去处理控制月经周期的麻烦，”他们把女性排除在药物实验研究的受试者行列之外，却没考虑到女性对药物的反应可能与男性不同。

但科恩斯坦以及另外一些研究人员的工作，揭示了SSRI类药物对两性疗效的真实差异。几项近期的研究显示，这种被大量使用的药物（据CDC提供的数据，2003－2006年服用人数达到1 700万人）需要在有雌激素的环境下才能发挥最好的疗效。2008年，发表在《心理神经内分泌学》（Psychoneuroendocrinology）杂志上的一项研究发现，SSRI类药物舍曲林（sertraline，即左洛复）对不能分泌雌激素的雌性大鼠没有效果。但是，如果能配合雌激素治疗，该药物就能缓解抑郁症状。2009，科恩斯坦开展了一项后续研究，她发现经过SSRI类药物治疗后，女性患者的病情比男性患者好转更多，哪怕是在女性患者的症状更严重的情况下。

相比之下，科恩斯坦之前的研究发现，男性对米帕明［imipramine，盐酸丙咪嗪（Tofranil）］和安非他酮［buproprion，丁胺苯丙酮（Wellbutrin）］等抗抑郁药物的反应更好。这些药物主要是针对神经递质多巴胺和去甲肾上腺素（norepinephrine），而不是5-羟色胺。几年前，美国国家心理健康研究所和耶鲁大学的研究人员共同发表了一项研究，解释了其中的原因。他们使用正电子发射断层扫描技术（PET）来测量男女患者体内5-羟色胺转运蛋白的水平，这是SSRI类药物的作用靶标。这些患者都曾经使用过该类药物，但在该研究期间没有使用。在年轻女性患者的关键脑区内，5-羟色胺转运蛋白降低了22%，但男性患者与健康的对照组之间却没有差异，这意味着对男性来说，抑郁症与5-羟色胺缺乏之间关系并不密切。

在不同的年龄段，女性对于抗抑郁药物的反应是不同的，这可能反过来也提示了女性更容易患抑郁症的原因。这一发现更有力地证实了上述研究结果。科恩斯坦的研究发现，类似于男性，绝经后的女性对SSRI类药物的反应没有年轻女性好，但对作用于去甲肾上腺素和多巴胺的抗抑郁药物反应较好。除此之外，耶鲁大学的研究人员还发现，与年轻女性不同却与男性相似的是，患有抑郁症的绝经后女性患者的5-羟色胺转运蛋白并没有减少。上述研究发现与在动物试验中得到的结论相吻合：SSRI类药物在有雌激素的环境下疗效最好；同时还揭示了雌激素在个体的一生中对于心理健康的影响——从青春期雌激素分泌的剧增持久地改变了大脑的应激途径，到绝经后丧失雌激素显著地影响了大脑神经回路以及对抗抑郁药物的反应。

时间的重要性

现年56岁的德布·戴蒙（Deb Da-mone）居住在美国纽约州哈帕克市。和大多数女性抑郁症患者一样，她在进入青春期时，就首次经历了她所谓的“一种预知的悲伤”。她17岁时被诊断出患有抑郁症，并开始服用三环抗抑郁药（tricyclic antidepressant）——SSRI类药物当时还没问世。但这种药物对她没有效果，因此她停止服用抗抑郁药，直到快40岁时，一位医生向她推荐了疗效更好的百忧解。然而，她在50岁出头时进入了绝经期，抑郁症开始恶化。她很容易情绪波动并且极度悲伤——正是埃米莉·狄更生所说的“凝固的忧伤”，早上起床也越来越困难。她说：“自从青少年时期以来，我的行为从没有这么古怪过。我想如果没有服用百忧解，我的情况可能还会更糟。”实际上，如果戴蒙能够在青年时期服用百忧解，进入绝经期后，改用以去甲肾上腺素为靶标的药物，比如文拉法辛［norepinephrine，即郁复伸（Effexor）］，她的状况可能会更好一些。临床心理学家吉尔·戈尔茨坦（Jill Goldstein）目前正在哈佛大学布里格姆与女性医院研究精神分裂症和抑郁症的性别差异，他说：“我们在理解这些疾病时，要考虑到患者所处的生命阶段。”

戈尔茨坦已经开始使用新英格兰家庭研究（New England Family Study）的数据，将她的理论应用于实践当中，这批数据包含了20世纪60年代出生的数千个孩子的医疗记录。数据来自于全国协作围产期计划（National Collaborative Perinata Project），这是美国国家卫生研究所从1959年开始的一个研究项目，在美国的12个城市跟踪了66 000例妊娠。研究人员收集了一批很有价值的资料，包括产妇和新生儿脐带血样本，以及这些儿童详尽的医疗记录——包含了在受试者生命进程中任何条件下展开回顾性研究所需的所有数据。

研究基金在1967年用完，但现在的研究人员仍然可以使用当时的研究资料；这是世界上规模最大的出生前后样本数据采集。最近，美国明尼苏达大学的研究人员使用这些资料来研究童年时期的胎记和成年后皮肤癌之间的联系（他们发现二者有正相关）。还有些研究人员通过这些样本来调查小儿肥胖与心脏病、孕妇吸烟与小儿营养、铅中毒与精神分裂症之间的关系。

几年前，戈尔茨坦与她在哈佛大学及布朗大学的同事一起，为了进行一项抑郁症后续研究，招募了大约1 000名曾参与此项实验的受试者——现在他们大部分已经40多岁了。研究人员正在寻找与该疾病有关的发育性因素，这些因素中很多都涉及性别差异，以期能够揭示由激素驱动的神经生化途径。他们还使用功能性磁共振成像扫描（fMRI）来评估与情绪有关的大脑关键部位的性别差异，比如下丘脑和杏仁核。戈尔茨坦预测，fMRI的结果将显示，女性抑郁症患者大脑皮层中调节应激反应的脑区活动会减少。

药物，尤其是精神病药物，经常挣扎于对性别的成见。在整个维多利亚时代到20世纪早期，女性表现出的精神症状通常被诊断为歇斯底里（hysteria），不过当代医学已经不再将它认定为“女性”疾病。随着这种诋毁女性的观点影响力逐渐消逝，医疗行业又走向了另一个极端：在疾病的诊断和治疗过程中完全不考虑性别差异。2010年1月，一份分析报告引起广泛关注。这份报告指出，抗抑郁药物对轻度抑郁症患者的效果并不理想，但是当被要求按性别分别描述研究结果时，研究人员表示无法做到，因为没有足够的数据允许他们进行这种（进一步）分析。

如果科学家能够整合男性和女性抑郁症生物学方面的所有发现，那么这类疏忽是可以避免的。这些知识能够帮助患者寻找到更适合他们人体化学的治疗。抑郁对某些人来说是悲伤，而对另一些人而言则是愤怒，这一概念将加深我们对他人以及对自身的了解。