互动科普

研究人员发现了数据的更多用途之后，“知情同意”就开始成为混乱的根源。必须要做出一些改变了。

撰文 艾利卡 ·查克· 海登（Erika Check Hayden）  翻译 蒋青 高瑞雪 张之梦

5月下旬，直接面向消费者的基因测试公司23andMe自豪地宣布：他们即将获得第一项专利。该公司使用了几千例客户数据，来研究帕金森病，确认了具有致病风险的基因序列，并有可能用它来预测疾病进程。现在，他们即将拥有这项基因的专利。23andMe公司创始人之一安妮·沃西基（Anne Wojcicki）在博客中写道，这项专利将有助于推动研究工作“以预防或治疗疾病的方式，从学术出版领域走入现实生活”。

然而，有些客户对此却没有什么热情，例如霍莉·邓斯沃斯（Holly Dunsworth），沃西基的博文发表两天后，她留言问道：“当我们同意那些服务条款，而后我们中有些人又同意参加研究时，我们同意了研究可以用于专利基因吗？哪些语句包含了对我们数据的这种用法？我找不到。”

这样的语句是存在的。说句公道话，服务条款是份徒有其名的文件——一种在安装软件时人们看都不看就一点而过的东西。但知情同意书本身是结构严谨、字斟句酌的，它明确列出了参与研究的种种风险和好处，而且由独立的审查委员会批准通过。文件上写明“即使23andMe将本项研究结果直接或间接地转化为知识产权，并（或）开发出产品或服务，且用于商业目的，你也不会得到任何赔偿”。

这个例子指出了在关于人类自身的研究中广泛存在的问题——知情同意往往不能做到让签署者很好地“知情”（见“字里行间见玄机”）。以往在争论发生后，短时间内都会拼凑出一些对研究参与者的保护措施，却往往不是长久之计。然而，这也证明了在这个“大数据”时代，问题变得越发严重。在这个时代里，生物医学研究人员收集到的个人数据，无论从数量上还是来源上，都比以往任何时候多得多。现在许多研究都包含遗传数据的收集，研究人员获取并解读这些数据的途径也越来越多。在美国，包括加利福尼亚在内的几个州正在考虑立法，削减研究人员、执法官员和私营公司可以使用个人DNA的方法。

制定知情同意书的研究协调员无法预测，未来这些数据将被如何利用，也不能保证该数据会一直受到保护。许多人认为，研究参与者应该在自身数据的使用方式上拥有更多的控制力，他们也正在努力，给参与者这种控制力。与此同时，研究人员经常被保护措施强加的官僚主义气得鼓鼓的，而这些保护措施有时并没有给参与者带来真正的好处。结果只是一堆乱七八糟的意见和手续，制造了不小的混乱，还有可能吓跑想来参与研究的人。

“研究者们无数次说起，‘为什么我们不能回到以前的方式呢？’那时，无论是我们采集样品，还是人们参与研究，基本上都是出于无私，一切都是那么美好，”美国华盛顿遗传联盟患者声援组织的主席莎伦·特里（Sharon Terry）说，“那是过去的事情了，我不认为今天它还行得通。”

知情同意的概念最早出现于纽伦堡法案（Nuremberg Code）。二战期间纳粹医生进行的不人道实验被揭露后，人们制定了一套研究伦理准则，这就是纽伦堡法案。但是近年来，知情同意上的一系列失误削弱了人们对科学研究的支持。例如，2004年，英国曝出一起丑闻，许多父母发现从20世纪80年代末到90年代中期，医生和研究人员未经家长同意，就取出并保存病人（包括婴儿和儿童在内）的器官和组织。此后，新通过的法律要求，实施这种行为必须事先经过家长明确同意。

2010年，美国亚利桑那州的哈瓦苏佩部落赢得了亚利桑那州立大学凤凰城校区70万美元的赔偿。该部落成员认为，他们在对部落糖尿病高发问题的研究中提供了血样，但血样也被用于精神疾病的研究和群体遗传学研究，而且研究结果质疑了他们关于部落起源的信仰。亚利桑那州立大学的校董会在付出赔款时表示，希望赔偿能“弥补过失”。

这个案例说明，研究人员和公众对于人们在同意参与研究之前需要知晓的内容，存在分歧。

近期许多对知情同意的关注是由基因组分析的快速发展引发的。几十年前，研究人员无法从保存的组织中获取到太多信息。而现在，他们可以鉴定出捐赠者是何人，以及他对诸多疾病的易感性如何。研究人员试图通过技术和法律机制来保护遗传数据，但这两种方法各有缺点。

在储存数据之前，去除可以辨别捐献者身份的信息，比如名字和完整的健康记录，是远远不够的。2008年，遗传学家发现，只要有少量已确定的遗传信息可供参考，他们就能轻易识别出匿名数据库中的个体，甚至有可能发展到通过研究中收集的其他个性化信息（比如种族背景、地域和医疗特点等），就能辨认出公共数据库中捐献者的身份，或是直接通过DNA描绘出一个人的外貌。

即便是法律机制，也存在漏洞。2004年，美国杜克大学的社会心理学家简·科斯特罗（Jane Costello）不得不前往法庭，力保“大烟山研究项目”中的病人信息不被泄露。这项研究始于30年前，参与者进入项目之初还只是一群青少年。这项研究仔细调查了他们的心理和行为问题。一名参与者指证了她的祖父约翰·托斯博·布拉德利（John Trosper Bradley）犯有性虐待罪，而约翰的律师要求调阅该参与者的研究记录，希望借此来破坏她作为证人的可信度。

这对科斯特罗来说是一个极大的信任危机。她说：“每次看到他们，我都告诉这1 400多人‘你们的数据都是绝对安全的’，但是现在我却处在这样一个尴尬的境地，我以前对他们说的恐怕都不能算数了。”2004年8月，在科斯特罗出庭之后，所有记录依然维持着保密状态，但这主要是因为法官不愿意让约翰脱罪。结果，对患者信息的保护依然没有清晰的说法。

选择退出

解决办法之一是把遗传信息从人口统计数据中剥离出来。例如，美国范德比尔特大学医学中心建立的Bio VU数据库，截至2012年6月11日，共收录了下属医院治疗过的143 939名患者的DNA样本。这些DNA样本及其相关联的健康记录储存在一个被称为“人工衍生库”（synthetic derivative）的数据库中。其中的数据经过特殊的方法匿名并打乱顺序，按照数据库开发者的说法，几乎不可能有人从该数据库溯本逐源，核查出病人的身份。比如，有些样品采集的日期被修改了，有些记录被随机丢弃了，所以仅凭医院治疗记录，是不可能确定他们的信息是否在数据库中。甚至连研究这些数据的工作人员，也无法确定他们正在使用谁的数据。到2014年，Bio VU数据库的个人信息量预计将达到20万条，届时，它将成为世界最大的遗传和健康关联记录数据库之一。

但是，在知情同意书上，Bio VU数据库采取了与很多项目不同的方法。患者不是选择参加，而是有权退出。患者每年都要签署一份“治疗同意书”，协议书上有一个选框，只要患者打钩，就可以不让自己的DNA进入数据库。这种模式可以有效地帮助Bio VU数据库，以更为低廉的价格收集到比其他项目更多的样本。

杜克大学的基因组政策分析师米莎·安格瑞斯特（Misha Angrist）认为，这种仅在部分地区使用的选择退出模式涉嫌在人们生病的时候占便宜。“即便只是到诊所进行常规检查，也会变得危机四伏，他们会问你，‘你愿不愿意做这些来帮助子孙后代？帮助那些像你一样的人？’”

而法律纠纷也凸显了选择退出模式的漏洞。美国卫生官员不得不销毁在得克萨斯州和明尼苏达州采集的数以百万计的新生儿血样。因为家属们没有得到充分的告知：这些用于做特殊遗传疾病检查的血样也会用于其他科学研究。

范德比尔特大学医学中心的研究人员解释说，他们已经开展了广泛的公众活动，以确保纳什维尔地区的居民了解Bio VU数据库，并且不会对其运营方式感到不适。他们甚至为此定期请教社区咨询委员会。范德比尔特的做法实际上已经超出了美国联邦法律的规定。因为“人工衍生库”包含的数据去除了身份信息，法律上来讲并不要求知情同意。去年7月，美国卫生与公众服务部暗示，可能会大幅修订研究伦理法规，其中包括对去除身份信息的数据无需知情同意条款的重新考虑。

不考虑结果，去除病人身份信息的做法也有弊端。如果所有资料都没有明确的身份标志，某些类型的研究根本没法开展。比如，如果把入库日期打乱，那么流感传播的时间顺序就无法确定。而且，即使研究显示患者具有携带疾病相关基因的风险，他们也没有渠道获悉这一事实。

全面授权

要不要把研究结果反馈给参与者？这也是知情同意中一个令人头疼的问题。除了当初引导病人来参与研究的小病之外，医生可能会发现参与者具有另一种大病的遗传风险。但是，要怎样处理参与者的这类信息，却没有统一的规定。

英国禁止研究者向患者透露这类信息。但美国的研究协会，如美国医药遗传学与基因组学学院，就积极推进和采用新标准，鼓励人们将研究成果付诸实践，比如这类与医学相关的研究。

德国、奥地利、瑞士、西班牙这些国家甚至开始向患者反馈这些信息。一些临床测序项目已经考虑为患者提供“分级”知情服务，让他们自己决定有无必要知晓这些资料、了解到什么程度。

荷兰拉德堡大学奈梅亨医学中心的遗传学家汉恩·布鲁奈（Han Brunner）就是这么想的。去年，他领导一个基因外显子测序项目，对500名儿童和成人的蛋白质编码区域进行检测，寻找与智障、失明、失聪和其他机能障碍有关的基因。布鲁奈建议，允许参与者“三选一”：其一，知悉研究者对患病风险的任何预测；其二，仅需要患者有意向参与检测的基因组中可能与疾病相关的信息；其三，无须告知任何信息。伦理学家把他的提议批得体无完肤。布鲁奈说：“他们认为，人们在实际应用中面对这些选择根本拎不清，因为签署知情同意书的人无法预知研究中可能出现的所有结果。”这样，每个参与者肯定都会选有关他们基因组分析的所有医学信息。因此，布鲁奈最近就不得不告诉一个家庭，他们的孩子患有发育不良症，而且从基因上看，还有患上结肠癌的风险。并非所有研究者都同意告诉孩子们，他们长大后容易得什么病。但在这件事上，医生的建议是早评估早排查，布鲁奈也说：“那一家子把这件事处理得很好——他们说：‘我们没想到会这样，但这毕竟是条有用的信息。’”

目前很多研究项目都与患者签订了知情同意书，但授权却只限于特定的研究者或疾病。这也意味着，研究者无法将隶属于不同研究项目的资料汇总，综合解决不同的问题。许多研究者说，最容易想到的方法，就是有一份全面授权同意书，这样，研究人员就可以自由使用资料。然而，很多不在学术界的人却认为，参与者理应对自己的资料具有掌控权。加拿大阿尔伯塔大学的律师蒂姆·考菲尔德（Tim Caulfield）就持这样的观点，他曾就这个观点在患者群中做过调查。他说：“在学术界，越来越多的研究人员觉得，有必要制定全面授权同意书，但这样的想法却没有转达给法律界，公众也鲜有耳闻。”

另外一项解决方案叫“激进诚实方案”（radical honesty）。有一个叫做“研究同意书”的美国项目，旨在通过用户捐献的方式，建立包含大量遗传和健康资料的数据库。该项目开发出了一种叫“便携同意书”（Portable Legal Consent）的应用，它允许任何人把自己的个人信息——比如“商业遗传学检测结果”和个人从医疗机构定制的实验检测结果——通过一个接口上传，然后擦除身份信息。这个数据库让研究者们能够在宽松的环境下，实现数据的广泛共享，但仍然要求数据捐赠者走一条严格的同意书签署途径，这份同意书的签署流程恐怕比大多数研究的同意书更加严密。“便携同意书”还特别告知参与者，研究者或许有能力鉴别出他们的身份，但项目条款禁止这样的行为。

这些措施不啻是科学家的福音，让他们能够畅快自由地穿梭于数据海洋之中。但杜克研究所评估董事会的安格瑞斯特却说，当前的参与者保护体系可能并不欢迎这种直白的对话方式。

举个例子，在为某个大型生物数据库评估一项研究申请时，安格瑞斯特建议，研究人员每年向参与者发送一次电子邮件，并在其中说明他们所提供样品的使用情况，最后对参与者们贡献出时间和组织样品表示感谢。但评估董事会经过投票后，却否决了这个方案。因为主席认为，根据《健康保险可移植性和可说明性法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，简称HIPAA，美国用来保障个人健康记录隐私的法案），通过电子邮件寄送这些信息可能会引出问题。安格瑞斯特说，“讽刺的是，虽然HIPAA名义上是保护大伙儿的，但我却听到某些人说，‘我们不能把这些话说给大伙儿听，因为我们太忙了，没工夫保护他们的权益’。研究学会里的那些人，一边用知情同意书来为他们的不足打马虎眼，一边却还要告诉研究参与者，你们这不能要、那不能要，这不能做、那不能做。这真是太荒唐了”。

华盛顿遗传联盟患者声援组织主席特里说道，患者资料对研究者来说越来越珍贵，患者权益保护组织在推进研究计划和筹措研究经费中越来越举足轻重，家长式的作风怕是要找不到出路了。她认为，一些新技术很快就会迎头赶上，让研究参与者能够追踪研究人员的工作，牢牢掌控研究人员对他们个人信息的使用方式。这些手段将会实现双赢，一方面让患者享受阳光待遇，对自己的信息有控制力；另一方面让研究者自由享用更丰富的数据资料。特里说：“签订知情同意书的过程，终将有一天会由技术定制来轻松搞定，但要走到那一步，我们的路还很长。”

本文作者 艾利卡 ·  查克 ·  海登是《自然》杂志撰稿人，居住在美国加利福尼亚州旧金山市。